城乡居民健康档案管理服务规范教材(PPT).pptVIP

1 城乡居民健康档案管理服务规范 2 提纲 一、背景 二、健康档案释义 三、健康档案管理要素 四、基本结构与内容 3 一、背景 为谁建？ *重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群（辖区常住居民） 怎么建？ *门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式 *在自愿的基础上 *统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。 内容是什么？ *个人基本信息 *主要健康问题（健康体检） *重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录 管理要求： *建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人 *管理方式要易于检索，实行有效动态管理，注意保护居民隐私 4 以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。 二、居民健康档案释义 5 包涵四个要素 6 8教学科研 多重需要 4全科医学实践 满足多重需要 7 建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况； 掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征； 为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。 建立居民健康档案目的 8 健康档案管理——服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民，包括一般人群和重点人群 重点人群： 以老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。 一般人群： 为14岁以上除重点人群以外的居民进行建立档案（建档体检只需测血压血糖及一般心肺功能） 9 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。 健康档案管理——档案内容 注意： 农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。 11 确定建档对象 询问 分类 建立健康档案 归档 保管 调用、更新 发放居民联系卡 基本程序 12 健康档案管理——档案建立 建立方法 辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 13 健康档案管理——档案建立 已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。 农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。 14 服务流程——档案建立流程图 15 健康档案管理——档案保管 健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管 乡镇卫生院可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管 为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管 16 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案 指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。 健康档案管理——档案保管 17 已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 健康档案管理——档案使用 18 入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。 健康档案管理——档案使用 19 服务流程——档案管理流程图 20 卫生院等 入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 年度复诊或周期性健康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访 健康档