人大保险学课件第十三章_健康保险.pdf

第十三章 健康保险 第一节健康保险的概念及特点 第二节健康保险的主要种类 第三节健康保险的经营风险管理 基本概念：健康保险、疾病保险、医疗费用保 险、失能收入保险、普通医疗保险、综合医疗 保险、长期护理保险 重点： 1.健康保险与其他人身保险的区别与联系 2. 健康保险所具有的特征 4.不同分类标准下健康保险的种类 难点： 健康保险的经营风险及其影响因素 第一节健康保险的概念及特点 一、健康保险与其他有关概念的比较 （一）健康保险的概念 对因健康损失（疾病、意外伤害等）引起 的费用支出或收入损失提供补偿或给付的保 险。 （二）健康保险与其他相关概念的对比 1.健康保险与疾病保险 （1）疾病保险 对被保险人因疾病造成的医疗花费和收入 损失提供补偿的一类保险。 （2 ）健康保险 健康保险的保险责任不仅包括因疾病造成 的医疗花费和收入损失，还包括因分娩和意 外伤害造成的医疗花费和收入损失。 2.健康保险与医疗保险 （1）医疗保险 对被保险人因疾病造成的医疗费用支出提 供补偿的一类保险。 （2 ）健康保险 不仅补偿因疾病造成的医疗费用支出，还 补偿被保险人因伤残造成的收入损失。 3.健康保险与意外伤害保险 （1）意外伤害保险 是指被保险人因意外伤害事故造成死亡或伤 残时，保险人依照合同约定给付保险金的保 险。 （2 ）健康保险 遵循“补偿原则”，只对实际发生的医疗费用 支出和收入损失提供“补偿”。 4.健康保险与生育保险 生育保险中的某些险种属于意外伤害保险的范畴 二、健康保险的特征 （一）保险期限一般较短 （二）定价采用非寿险精算技术 在制定费率时，主要考虑疾病发生率、伤残 发生率和疾病持续时间 （三）给付方式上的特征 具有补偿给付，而非定额给付 （四）经营风险上的特征 1.面临较大的逆选择和道德风险 2.专业性较强，对医学知识要求较高 3.在保单有效期内，保险事故可能发生多次 4.涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务提供者 （五）合同条款上的特征 1.保险责任免除条款部分较复杂 2.健康保险特有的条款 尸体解剖条款、既往病症条款、等待期条款 1.在保单有效期内，保险事故可能发生多次 2.损失程度可能多种多样 3.需要更多的技术性定义（医学方面等） 4.涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务 提供者 第二节 健康保险的分类 一、健康保险的分类 （一）按保障范围分类 1.医疗费用保险 补偿被保险人因疾病或意外事故所导致的 医疗费用支出，包括医生的门诊费用、药 费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术 费用和各种检查费用等。 2.伤残收入损失保险 补偿被保险人因疾病或意外伤害所导致的收入损 失。 （二）按承保对象 1.个人健康保险 以单个自然人为投保人的健康保险。 2.团体健康保险 以团体法人为投保人，以团体成员作为被保险人 的健康保险。 在其他条件相同的情况下，团体健康险费率要低于 个人健康险，因为其营销成本和管理成本较低。 （三）按实施形式 1. 自愿健康保险 2.强制健康保险 根据一定的政策法规强制实施的健康保险 （四）按照给付方式 1.定额给付型健康保险 2.津贴给付型健康保险 3.费用补偿型健康保险 二、常见健康保险简介 （一）医疗费用保险 1.普通医疗保险 也称基本医疗保险，主要补偿被保险人因疾 病和意外伤害所导致的直接费用。 保险责任一般包括：门诊医疗费用保障、住院 医疗费用保障和手术医疗费用保障 2.综合医疗保险 对疾病和意外伤害导致的大多数医疗费用进行 补偿的健康保险。 其保险责任主要包括住院床位费、检查检 验费、手术费、诊疗费等。 综合医疗保险可以弥补普通医疗保险对重 大疾病或严重伤害所导致的高额医疗费用的 补偿的不足。 3.补充医疗保险 （1）住院津贴保险 （2 ）补充型高额医疗费用保险 （3 ）特殊疾病医疗保险 4.特种医疗费用保险 （1）牙病保险 （2 ）处方药保险