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进行营养支持的指证和研究进展 第二小组 〖定义〗营养支持是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供人体必需的营养素。 〖目的〗有效的营养支持可提高疾病临床治愈率，降低死亡率。增加机体抵抗力，减少并发症，有利于疾病的康复。 不能经口摄入食物者，如 存在超高代谢、中等应激状态、术后合并严重感染 不同程度营养不良 有脏器衰竭发生，ICU病房 代谢性疾病 1、胃肠疾病影响进食。消化道肿瘤、胃肠梗阻、穿孔、肠瘘、大部分肠切除术后、肠道急性炎症性疾病。 2、大手术后、严重大面积烧伤和多发性骨折、多发性脏器损伤。 3、重症胰腺炎、急性肾衰或多脏器功能衰竭。 4、肿瘤放疗、化疗、脏器移植和骨髓移植等。 ①不足3个月的婴儿，因消化道结构功能不健全，不能耐受高渗的膳食喂养 ②广泛小肠切除者，在病程早期不宜用肠内营养 ③腹泻急性期患者，不宜早期应用肠内营养 ④肠梗阻或严重炎性肠病患者不宜用肠内营养 ⑤严重糖尿病或糖代谢异常的患者亦不宜给予高糖负荷肠内营养。当病情得以控制时，可以实施肠内营养。 营养支持的主要方式有肠内营养和肠外营养；可单独使用，也可联合使用。首选简单、有效、符合生理需求的方法。 若患者胃肠功能尚好，能经口进食，则首选经肠内营养支持 无法经口营养时，可考虑鼻饲、胃或空肠置管滴入营养液，如高营养流食、混合奶、非要素饮食、要素饮食、组件饮食，或需特殊配制的营养液。 无法耐受经肠营养者，则必需选择肠外营养。 进行营养支持的指征 当患者出现下列情况之一时，应提供营养支持： ①近期体重下降＞正常体重的10%者； ②血浆蛋白＜30g/L者； ③连续7日以上不能正常进食者； ④已明确为营养不良者； ⑤可能产生营养不良或手术并发症的高危患者。 1、注意饮食中碳水化合物的比例。过量碳水化合物摄入可增加CO2生成量，使呼吸功增加。可给予高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的饮食预防。 2、过量葡萄糖输入可诱发胰岛素释放，使葡萄糖和磷酸结合进入骨骼肌和肝脏，从而发生低磷血症加剧，促使呼吸衰竭进一步发展，因此对人工通气行将脱机的患者，应勿输注过量葡萄糖，并需补给影响呼吸肌功能的电解质如磷、钾、镁等。 3、避免摄入过量蛋白质，体内蛋白质过量可使中枢对CO2的反应明显增加，通气驱动作用增强，每分钟通气量增大，增加呼吸肌负荷。对于合并肾功能损害的患者，蛋白质的供给应减量，可由0.4g/（kg·d）开始。 4、对病情危重不能进食或胃肠功能紊乱的患者，过量的经胃肠营养，可导致渗透性腹泻，应予以胃肠外营养疗法，经深部静脉给予营养支持。 5、病人虽经手术或创伤，但一般情况较好。有的病人处于严重休克或电解质紊乱时需纠正休克、电解质紊乱，再视病情而定，需要选择适应于不同于急性病的营养支持。 历史进程 20世纪70年代所提倡的“静脉高营养”是将单一高热量能源通过病人中心静脉输注，以达到营养支持的目的 这种方法供能物质单一且高渗、极易出现导管相关并发症（如腔静脉损伤、栓塞、感染）和代谢并发症（肝功能损害、瘀胆） 20世纪70年代,国外使用肠外营养与肠内营养的比例为9:1, 2000年调查发现该比例变化为1:9。这说明了肠内营养已经受到充分的重视。 回顾40年来营养支持供给途径的历程，大约分为4个阶段 20世纪70年代，“当病人需要营养支持时，首选静脉营养” 20世纪80年代，“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养” 20世纪90年代，“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它” 现在是：“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”。 肠内外营养联合应用的现代研究 在传统标准营养配方中补充一些特殊营养素，如Gln（谷氨酰胺）、鱼油（n-3多不饱和脂肪酸）、精氨酸，这些物质不仅能够防治营养缺乏，而且可以通过自身特定药理作用来刺激机体免疫细胞增强应答功能，保护肠屏障功能完整等，近年来将这一新概念称之为免疫营养（immunonu-trition）。营养支持除了供给营养的作用外，还有免疫调节的作用。 〖谷氨酰胺的应用〗 在纳入调查的病人中, PN支持共230例,依据是否经PN液添加Gln分为Gln组和对照组。Gln组病人28 d内无机械通气的时间明显多于对照组(P=0. 001),入住ICU时间也明显少于对照组(P=0. 005)。两组病人总住院时间和病死率无显著性差异(P0. 05),见表3 〖EN能量供给〗 每天实际EN供给量占预计目标能量比值见表2,显示病人存在经肠道喂养不足。172例早期开始EN的病人,中途因不耐受EN而中止者共10例(5. 8% ),均使用了促胃肠动力药物。 本调查显示,国内大型医院ICU中,危重症病人营养支持的原则已得到广泛认可和重视,并通过具体的实施方案规范临床行为。虽然积极应用E