瑞金心血管麻醉常规-修改.doc

上海交通大学瑞金医院心血管麻醉常规 麻醉人员安排： 围手术期的有关操作及麻醉，都应在本院医师的指导下完成。 每例心血管手术至少有三位麻醉医师管理。 心血管麻醉操作常规 心血管手术的成功，需要麻醉科与外科、灌注师和护士的紧密合作及配合。心脏麻醉医生既要为手术的操作创造有利的条件，又要致力于维持血流动力学稳定、保证心肌的氧供，设法降低、至少不增加心肌的氧耗。 择期行心血管手术的病人，一般都已经过内科深入细致的检查，所患疾病诊断明确、均属药物治疗效果不够稳定、或不能彻底解决的疾病。对于：1、先天性心脏畸形：只要还具备左右两个心室雏型、肺血管系统没有难以纠治的障碍；2、后天性心脏疾患：左室还有合理的收缩功能、适当的代偿潜力；同时肺、肝肾等重要脏器不存在严重的功能不全，都可以考虑手术治疗。 《病情的估计》 先天性心脏病：手术的危险性取决于心脏畸形的性质和肺血管受累的程度 1)单纯房室缺、动脉导管未闭，左到右分流者，麻醉和手术的危险性不大； 2)分流量大而致心力衰竭或严重肺动脉高压，尤其肺血管阻力增大时将增加麻醉和手术难度。随着病情的进展以致肺动脉压接近（双相分流）甚至超过（右到左分流）主动脉压。此类病人术前应作吸氧和/或药物试验来判断手术的危险性和可能性。 3)肺动脉瓣或漏斗部严重狭窄的法乐氏三/四联症患者，在麻醉诱导期发生低血压或缺氧时，易诱发漏斗部痉挛，而加重缺氧和右到左分流。 瓣膜性心脏病多数属后天获得性，麻醉的危险性取决于病变的性质和程度：心肌和心功能受损害的程度、肺血管的负荷。瓣膜性心脏病要尽可能地识别病变时以狭窄为主还是以关闭不全为主。狭窄者病情的恶化常比关闭不全来得迅速，而且狭窄者往往并发严重的心肌缺血、心律失常、栓塞和/或心力衰竭，麻醉有一定的风险，心脏往往没有代偿的机会和效能，关闭不全者常能较好地耐受一般的麻醉和手术，但要维持动脉舒张压在安全的水平。 预激综合症病人麻醉前和整个麻醉期间，应竭力避免交感兴奋和防止血管活性物质释放，有效地预防室上性心动过速的发作。 冠状动脉性心脏病（见专页）。 主动脉瘤手术麻醉（见专页）。 《麻醉前准备》 术前访视和评估： 择期手术病员，需在术前日进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字； 急诊手术病员，在入手术室前进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字。 病史： A：主要症状（包括疲劳、紫绀、心悸、呼吸困难、心绞痛、晕厥） B：心功能代偿程度（心功能分级） 心功能分级标准 I 级 体力活动不受限制； II 级 体力活动轻度受限，但静息时无心功能不全的症状； III 级 体力活动明显受限，轻度体力活动即可引起疲劳、心悸、呼吸困难和心绞痛发作等； IV 级 不能从事任何体力活动。即使静息时仍有心功能不全的症状或心绞痛发作。 C：其他脏器的有关病史、过敏史 D：内外科治疗的情况，包括药物治疗和以往的外科手术史 体格检查 A：一般情况：发育及营养状况、血压和脉搏、外周静脉的充盈程度等； 1)心脏情况：心脏大小、心音和心脏杂音等； 2)检查是否有心功能不全的症状：如呼吸形式、是否有颈静脉怒张、下肢水肿、胸腹水和肝脏肿大等。 B：肢端、甲床、耳垂等末梢处血管收缩、湿冷、青紫：表示心排出量低下，作为血管收缩，组织灌注不良，此时尽管血压尚在正常范围，但脉压已变小，循环动力已趋于衰竭，麻醉应格外慎重。 C：夜间睡眠需高枕，肢体有水肿或需洋地黄治疗的表示右心功能受损；夜间阵发性心绞痛或突发性呼吸困难是左心衰竭的征象，术前应作好处理和预防，麻醉处理要慎重。 D：术前有心律失常者给麻醉的处理带来困难。遇到有房颤、而且心室律不易控制时，麻醉的危险性更大；频发多源性室早，而且“R”波又与“T”波相重叠者易演变成心室颤动；II度以上房室传导阻滞者有发展成完全性传导阻滞的危险。 3. 实验室检查 心脏手术前必须检查全血细胞计数、肾功能、肝功能、血糖、和凝血功能参数的测定。并进行12导联心电图记录、常规拍摄X线胸片和心动超声。根据心脏疾病的不同类型，还应选择相关的检查项目： 1)冠心病拟行冠状动脉旁路手术的病人，术前应检查动态心电图和运动心电图、超声心动图、放射性核素（铊＋潘生丁）扫描和冠状动脉造影； 2)风湿性瓣膜病变的病人术前应作超声心动图检查，准确了解瓣膜病变的类型、心房和心室肥厚扩大的程度、心肌收缩状况以及肺动脉压力和三尖瓣返流程度等； 3)先天性心脏病的病人术前必要时应作心导管检查。 术前准备 对心脏手术病人术前应尽可能地改善心脏功能和全身情况，以提高心血管系统代偿能力，不仅要解除病人的紧张和焦虑，还应知道术前治疗中各种药物可能对麻醉和手术造成的影响。 A.术前治疗药物 1)洋地黄类药物是控制心衰、稳定心律的主要药物。一般而言应在术前24小时停药。如患者因严重心力衰竭以致