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PAGE PAGE 1 结构化的临床实例：定义和应用 结构化的临床实例：定义和应用 什么是结构化的临床实例? 自从威廉?奥斯勒在十九世纪末开始倡导病床边教学以来，甚或更早，医疗教育就一直把临床案例作为一种教学工具了(Osler, 1903)。就最简单的概念来说，一个教学案例就是一个病人的故事，稍加编改以阐明或者突出医药的某个方面：比如说某种疾病的历史，如何建立病人和医生之间的治疗关系，或者说如何正确的检查一名病人。这些都可以帮助医生增强他们的基础知识和临床技能。 我们要阐述的“结构化临床实例”（以下简称“临床实例”）遵循约翰?皮波地（他是一名关心评定医护质量的医生）的模式(Peabody, 2000与2004)。它是指一种特殊的临床教学案例，主要用以衡量受训人员的知识和临床推理能力。临床实例可以按照某个特定的诊断或者临床情景来设计，在检测受训人员的知识水平的同时，也考核他们完成诊断和护理病人任务所必须的技能，比如病例记录、身体检查、诊断测试的顺序安排、初步作出诊断，并作处理计划的能力等等。临床实例这种考核方法的评测效果取决于其结构，即这些实例是如何被分成各个小部分，以及这些部分应按什么顺序呈现给受训者。 临床实例是根据经典的就医过程的各组成部分来组织的。这些部分包括：病人陈述主要问题、病史、身体检查、化验和放射透视检查、作出诊断并制定治疗计划等。它们将按时间次序呈现给受训者。每个部分有一段关于情景的描述，接着是一个或多个问题，让受训者解释他们根据掌握的信息会如何处理病人。受训者不是从一个固定的多种选项的清单中来作选择，而是需要详细地解释每一个步骤。这样受训者需要将他们的知识进行实地运用，就象他们在真正接待病人一样。这种结构还会帮助他们在病人护理中运用并巩固这种结构化方式。在他们完成对一个部分的解答后，受训者会得到下一个部分的介绍。这段介绍将包括受训者对前面一个部分的解答中应作的阐述。 临床实例的实地应用 下面是一个临床实例的例子。（注意：临床实例的文字是黑体，而受训者的回答则是斜体。） 患者的主要问题：一名32岁的男子在被检出艾滋病病毒阳性两星期后来到你的诊所。关于他的病史，列出你想知道的内容。 患者最后一次艾滋病病毒检查呈阴性如果有的话是什么时候？他是否知道他是何时、从谁那里被传染的？他是否知道他是如何被感染的（例如，性交、共用毒品注射装置、医院里的职业暴露等）？他能否描述他最近（比如半年中）的性伴侣？他们是男性还是女性？他最近或者自他上次检测阴性以来（如果他以前做过检测）是否有急性逆转录病毒综合症的症状？他是否有CD4的读数，如果有，是多少？他是否有任何机会性感染，或者其他与艾滋病有关的感染，比如，口腔真菌感染、耶氏肺孢子虫（PCP）或反复性肺炎、脑膜炎、带状疱疹等等？他是否得过肺炎、卡波济肉瘤（KS）、或者淋巴瘤？他是否有与艾滋病不相关的疾病？他是否有病毒性肝炎、结核病、或是其他性传染病（STI）？他在用药吗？他对什么药物过敏吗？他的生活状况和工作状况如何？他是否有伴侣？孩子？是否饮酒？是否吸毒？是否吸烟？ 病史：他最近一次艾滋病病毒检查阴性大约是18个月前。从那以来没有过发烧、盗汗、体重减轻、淋巴病变、起疹、或者口腔溃疡。他有过几次类似流感的症状，但是没有很严重的。已婚，但是在婚外还有一名女友。他在旅行时，偶尔会与性工作者发生关系。他对他的检查结果很担心。他去检查是因为他听说他以前的一名性伴侣病了。但是他自己感觉“正常”，胃口很好，体重稳定，也没有觉得疲劳。他没有其他的病。除了偶尔因为轻微的疼痛服用扑热息痛之外不服用其他药物。他在邮局工作。 列出你想知道他体检的那些方面？ 这种形式的问答贯穿体检、化验和放射透视检查、诊断以及治疗计划。在《临床指导方法汇总》中的“指导者所用工具和参考资料”一节，包括了一个临床实例的完整例子，其中列举了所有这些部分，以及如何把它们串联在一起。 如何用临床实例来提高护理质量？ 一些旨在验证的研究发现，以运用标准化病人直接对医生进行观察为标准，临床实例是一个准确衡量医生对门诊病人的护理质量的测评工具（Peabody, 2000及2004）。以此为标准，与图表评审这种较传统的质量评定方法相比，临床实例这种方法得分更高。临床实例最直接的用处就是衡量医护质量：你可以一次用一套临床实例去检测一批医护人员，并且对其回答评分（关于如何打分我们将在后面的章节讨论）。在开始一个临床指导项目之前，临床实例也可以用来进行需求测试。也就是说，它可以帮助发现医护工作者的培训需求。 临床实例还可以用来评估一个培训项目的效果，比如说一些教学、或者指导项目。这需要运用一系列的临床实例（在指导开始之前一次，在培训结束一段时间后至少一次，或者是在培训开始后分段开展多次）。在这些情况下，临床实例应该针对类似的内容，但是细