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腰背肌功能与生活质量的相关性研究及其在脊柱畸形诊疗中的应用.PDF
腰背肌功能与生活质量的相关性研究及
其在脊柱畸形诊疗中的应用
受试者姓名: 受试者ID:
联系电话:
入选日期:□□□□年□□月□□日
入选分组:□畸形组 □ 对照组
填表日期:□□□□年□□月□□日
研究单位:
研究者姓名:
申办单位:陆军军医大学第一附属医院骨科
第一部分 入组及分组信息
1.纳入标准(同时满足所有答为“是”,即可入组)
是 否
1.年龄:年龄≥45 岁,性别不限 □ □
2. 自愿参加该试验且签署知情同意书的患者 □ □
2.排除标准 (以下任何一项答为“是”即不能入组) 是 否
1、1. 马尾综合征患者 □ □
2. 研究者认为患者有其他腰椎情况将会干扰临床结果(例如:脊柱新 □ □
鲜骨折,强制性脊柱炎,脊柱结核,脊柱感染,脊柱肿瘤,脊柱手术
史)
3. 全身感染或者患有其他威胁生命和严重影响生活质量的疾病 □ □
4. 体内留有心脏起搏器和支架、电磁耳蜗、动脉瘤夹等其他不适合 □ □
MRI检查的植入物
5. 近期(小于3年)使用化学性药物或明显的心理问题可能影响结果 □ □
或受试者参与实验
6. 过去30 天内参加过其它药物或器械临床试验 □ □
3.终止标准 (以下任何一项答为“是”即退出研究) 是 否
1. 患者不配合或要求退出本研究 □ □
2. 失访或死亡 □ □
3. 研究者出于患者安全性考虑让其退出接受治疗 □ □
4.分组标准(满足纳入和排除标准同时,1 为“是”,入“畸形组”,
2 为 “是”,入“对照组”)
是 否
1.冠状面Cobb>10°和/或矢状面躯干偏移(SVA)>5cm □ □
2.冠状面Cobb角<10°且SVA<5cm □ □
5.确定分组
□畸形组 □ 对照组
入组后照片
正位 前屈位
左侧位 右侧位
第二部分 病例报告表
1.病例报告表Ⅰ:基本信息及检查结果
2.病例报告表Ⅱ:体力活动状态
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