纤支镜下吸痰知情同意书.docVIP

诊疗操作知情同意书 （纤支镜下吸痰） 这是一份关于 纤支镜下吸痰 的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。 1 目前诊断(Current Diagnosis）：[ ] 2 诊疗操作目的(Purposes）： [ ] 明确病因，完善诊断；[ ] 确定治疗方案，判定预后；[ ] 对症治疗，缓解病情；[ ] 其他 3 主要意外、风险及并发症(Major Accidents, Risk and Complications)： (1)心跳呼吸骤停甚至死亡； (2)局部损伤出血、引起返流、误吸、喉头水肿、气管壁塌陷、窒息； (3)喉头、声带损伤，出现喉痉挛、窒息； (4)痰堵，窒息； (5)气胸； (6)病情反复，再发脑出血，需再次气管插管或切开； (7)其它未能预见的意外及并发症； 4 防范措施(Precautions)： 1）严格按照诊疗操作规范执行； 2）加强监测，仔细操作，及时处理。 3）其他： 5 可替代的方案(Alternatives)[ ] 有[ ] [ ] 不确定 [ ] 无 操作人员： 谈话医师签名：[ ] 年 月 日 时 分 我的医师已经告知我将要进行的治疗方式必要性、步骤、成功率、治疗及治疗后可能发生的风险和并发症、不实施该医疗措施的风险，操作中或操作后可能发生疼痛，及产生疼痛后的治疗措施，我经慎重考虑，已充分理解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外和并发症，并选择本治疗(而非替代方案中的治疗方案)。 患者签名： [ ] 年 月 日 时 分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名。 被授权人/代理人签名：[ ] 与患者的关系： 年 月 日 时 分 手术安全核对表（手术室外） [ ] 同意书填写完整正确 [ ] 患者身份正确 [ ] 手术方式正确 [ ] 手术部位正确 [ ] 设备/仪器正常 手术医师：：[ ] 护士： 麻醉医师（如有）： 201 年 月 日 时 分?