PGY1社区医学训练-高雄市立小港医院.docVIP

PAGE PAGE 1 高雄市立小港醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學經營) 103學年度 PGY1社區醫學訓練 安寧個案訪視報告 姓名：　　　　　　　　　　　身分證字號：　　　　　　　　　　　　　　　 性別：　　　　　　　　　　　出生日期：　　　　　　　　　　　　　　　　 婚姻：　　　　　　　　　　　教育程度：　　　　　　　　　　　　　　　　 地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第一次訪視日期：　　年　　月　　日 第二次訪視日期：　　年　　月　　日 問題一覽表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 主 訪 者：　　　　　　　　　　　協 訪 者：　　 　　　 　 指 導 者：□曾秀貞居家護理師 □吳春瑩居家護理師 □吳秀伶居家護理師 訪視目的： 主觀資料(Subjective Data)： (個案之臨床生理心理症狀或家庭、社會功能異常之呈現或家庭危機之狀況) 客觀資料(Objective Data)： 現在病史： 個人方面： 過去病史： 理學檢查： 功能評估： 心理精神狀態： 實驗室資料：（請列出最近一次及過去重要檢查結果） 家庭方面： 家系圖：(Genogram) 家庭週期(Family Life Cycle) 如：空巢期。 角色扮演(依重要性依序排出) 如：病人→丈夫→父親→子女(以個案本身排序)。 “家庭圈”記錄：(Family Circle) 大圓圈代表家庭，大圓圈內的小圓圈代表家中成員 小圓圈以大小來表示該成員的重要性或權力大小，以其間的遠 近代表關係之疏遠或親近，並說明之。 如： 個案 個案 子 夫 父母 您的紀錄： 家庭功能（家庭功能度量表）（APGAR SCORE） 總分：　　　　　　 每題答案為：經常這樣得2分，有時這樣得1分，幾乎很少得0分。 「以訪視者的角度去評估之。」 適應度(Adaptation)　　　 補充說明　　　　　　　　　　 (當您遇到困難或煩腦的事情時，家人給你的幫助，能您覺得滿意，這種情形是時有還是很少？) 合作度(Partnership) 　　　補充說明　　　　　　　　　　 (當您遇到困難的時候，家人和你