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澳大利亚John Murtagh全科病案探究（四十 五） 【编者按】John Murtagh,澳大利亚Monash大学全 科医学系兼职教授和Melbourne大学的全科医学专家。1966 年毕业于Monash大学，1986年担任《Ausutralian Fam订y Physician》杂志主编，1988年获得医学博士学位，1993年 被Monash大学聘为教授。1995年，鉴于他在医学教育、研 究和著作方面的卓越贡献，被授予澳大利亚勋章，他的著作 《Murtagh? s General Practice》被奉为澳大利亚全科医 生的“圣经”。其著作在中国也产生了巨大的影响。 《Murtagh sGeneral Practice》中译本已在2010年岁末 出版发行。澳大利亚John Murtagh全科病案研究”自2008 年开始在《中国全科医学》杂志连续刊登以来，受到了广大 中国全科医生的关注和好评。Murtagh教授每一个娓娓道来 的病案都是他毕生宝贵工作经验的精华，是为《中国全科医 学》杂志专门撰写，是中国全科医生前进的导航和指引。本 期JohnMurtagh教授给我们讲述了 一例以发热、疲劳和全身疼痛为表现的未分化疾病。澳大利亚Monash大学杨辉教授 对本文进行了翻译点评, 对本文进行了翻译点评, 以飨我国读者。在此衷心感谢 Murtagh教授和担任本栏目翻译点评工作的杨辉教授对中国 全科医学发展给予的大力支持和帮助！ 【关键词】感染性心内膜炎；发热；疲劳；疼痛；未分 化疾病 【中图分类号】R542. 41 【文献标识码】B 译者按：发热（发烧）是全科医学服务中常见的症状和 体征，它既可以是人体正常的生理反应，也是很多疾病的表 现之一，包括感染性疾病和非感染性疾病。而且，发热表现 出各种缓急、程度、时间、波动方式等特征，并伴随其他各 种躯体和病理表现。全科医学服务是从症状入手的，对表现 为发热的未分化疾病的诊断和鉴别诊断，考验了全科医生临 床技能的基本功。Murtagh教授在本病案研究中，以感染性 心内膜炎为例，与中国的全科医生探讨怎样从病史和检查的 线索中，提出诊断假设和初步诊断。 1、 病史 患者KC先生，36岁，从事办公室工作。他来全科医学 诊所看病的主诉是，4个星期来疲劳、乏力，并伴有很轻微 的力不从心感，还伴有发热。他经常感到全身各处疼痛。最 近他的体质量减少了 3-4 kgo他说这种情况是非常罕见的, 因为他以往一直保持着很健康的状态。 2、 进一步的病史 进一步采集患者的病史，发现以下这些情况： ?这些症状是逐渐发展起来的，而不是突然发生的； ?疼痛主要发生在关节处，特别是肩部、腰部和膝盖； ?过去一周来夜间盗汗；在看病的前3天，出的汗浸透 了睡衣； ?在过去的一年中，偶尔出现暂时的心悸，特别是最近 几天。 在采集的病史中，还获得如下信息： ?未发现胸部疼痛、气短、躯体僵直、背部疼痛； ?患者没有使用通过静脉点滴的药物，也没有海外旅行 史； ?患者目前没有使用任何药物； ?最近他没有看过医生，不过最近因为牙痛看过几次牙 医，包括根管充填； ?他没有有意义的既往病史，比如风湿热。 3、 提问 3.1问题1：针对这例患者的情况，你手头的信息还是 比较有限的。那么到目前为止，你可以考虑做出什么可能的 诊断假设？ 3.2问题2：对于这种病例，会有哪些有关联的躯体检 查的结果特征？ 4、 解答 1解答1：可能的诊断假设对这种有发热病史的疾病, 很难给出明确的诊断。不过全科医生应该留意到患者最近看 牙医的病史。虽然各种并发感染的可能性都存在，但比较恰 当的考虑是感染性心内膜炎(infective endocarditis)o 4.2解答2：有关联的躯体检查对这例患者进行躯体检 查，比较有关联的躯体检查结果特征是： 一般表现：患者看上去明显不适，动作缓慢； ?生命体征：脉搏88次/min,规律，血压135/55 mm Hg (1mm Hg=0. 133 kPa),体温 38. 5°C,呼吸 15 次/min； ?双手和皮肤：没有发现感染、栓塞、指甲下小灶性出 血 (splinter haemorrhages) 的证据； 口腔和牙齿：正常； ?心血管系统：收缩期喷射样杂音(ejec?on systolic murmur)和延长的舒张期杂音(10ng diastolic murmur), 左二肋间隙最明显； ?呼吸系统：正常； ?腹部触诊：可触及脾(肋缘下2 cm)； ?尿检：发现蛋白和血细胞。 5、进一步的提问 1问题3：你的初步诊断是什么？ 5.2问题4：你应该考虑做哪些进一步的检查？ 6、 进一步的解答 6.1解答3：初步诊断虽然有很多可能的原因造成发热 性疾病，但你一定要考虑感染性心内膜炎，因为躯体检查发 现的体征