饮食状况评量表.doc

好风光好风光恢复供货才 飲食狀況評量表 日期： 年 月 日 班級： 姓名： 性別： 年齡： 歲 身高： 公分 體重： 公斤 BMI： 體脂肪： 第一部分：一般飲食狀況 請根據最近一個月的飲食狀況，在每一題右邊答案欄勾選一個符合的答案 從未：十次中約有一次或不曾如此 很少：十次中約有二至三次 偶而：十次中有四至六次 常常：十次中有七至八次 總是：十次中有九次或十次如此 你有這樣做嗎? 項 目 從 未 很 少 偶 爾 經 常 總 是 1.每餐都有吃到五榖根莖類食物 (如：飯、麵、麵包、饅頭) 2.每天至少喝一杯牛奶或羊奶，或乳含量100%汁乳製品 3.一天吃的各種肉類或海鮮、蛋，總共不超過四份(一份約半個手掌大小的肉或一個蛋) 4.一天至少吃三碟蔬菜(煮熟蔬菜一碟約半碗) 5.一天至少吃二份水果(一份如：一個蘋果、一個柳丁、半根香蕉) 第二部分：特定食物進食狀況 請根據最近一個月的飲食狀況，在每一題右邊答案欄勾選一個符合的答案 你常吃下面這些食物嗎?(只要有吃下列各項食物中任一種，即算有吃) 項 目 每月少於一次 每月二至三次 每週一至三次 每週四至六次 每天一次以上 1.油炸食品：如炸豬排、鹽酥雞、炸甜不辣、炸蝦、炸蔬菜 2.香腸、臘肉、熱狗、貢丸 3.蹄膀、控肉、豬排、牛排(如沙朗、菲力)、牛小排、牛腩 4.絞肉及其製品(肉燥、肉丸、漢堡肉、燒賣、餛飩、水餃、小籠包、鍋貼、魚餃、蛋餃、燕餃、獅子頭、肉醬罐頭) 5.全脂乳、乳酪(起士)或漢堡中的起士 6.酥皮或派皮點心：如蛋塔、月餅、喜餅、蛋黃酥、咖哩餃、鳳梨酥、太陽餅、蘋果派等 7.蛋糕、餅乾、甜麵包、(如奶酥麵包、波羅麵包或肉鬆麵包等)、可頌(牛角麵包)、甜甜圈 8.西式速食：炸雞、漢堡、披薩、薯條 9.堅果類(如開心果、瓜子、腰果、杏仁果、花生等)、油炸榖類製品(如洋芋片、蠶豆酥、真鱿味、金牛角等) 10.中式油炸麵食： 蔥油餅、油條、開口笑、雙胞胎、芝麻球、麻花、沙琪瑪 11.冰淇淋、奶昔、聖代、雪糕 12.碳酸飲料(如汽水、可樂)、運動飲料、加糖之茶飲料(如烏龍茶、茉莉綠茶、珍珠奶茶等)、咖啡及巧克力飲料 13.果汁飲料 14.各式糖果、巧克力、蜜餞 第三部分：進食行為 請根據最近一個月的飲食狀況，在每一題右邊答案欄勾選一個符合的答案 從未：十次中約有一次或不曾如此 很少：十次中約有二至三次 偶而：十次中有四至六次 常常：十次中有七至八次 總是：十次中有九次或十次如此 你是這樣嗎? 項 目 從 未 很 少 偶 爾 經 常 總 是 1.不注意控制自己的飲食量 2.不固定吃三餐，有時會省略某餐 3.在三餐以外時間吃東西 4.在吃東西時會細嚼慢嚥(會嚼20次以上才吞下去) 5.吃東西一定會吃光，才不會剩下或一直吃到很飽為止 6.在讀書或看電視時吃東西 7.在情緒不好、感覺壓力或無聊時吃東西 8.用吃來獎勵自己或慶祝 9.在很想吃的時後，找到什麼吃什麼 10.有好吃的東西在面前時，是不會拒絕的 第四部分：進食技巧 請根據最近一個月的飲食狀況，在每一題右邊答案欄勾選一個符合的答案 從未：十次中約有一次或不曾如此 很少：十次中約有二至三次 偶而：十次中有四至六次 常常：十次中有七至八次 總是：十次中有九次或十次如此 你在家或出外吃東西會這麼做嗎? 項 目 從 未 很 少 偶 爾 經 常 總 是 1.吃肉時，會將肥肉及皮去掉再吃，或只選擇瘦肉的部分吃 2.將油炸食物剝去外層裹粉再吃 3.在選菜時，會選擇脂肪含量低的菜色 4.吃蛋糕時，會去掉上面或夾層中的鮮奶油或巧克力裝飾再吃 5.喝湯時，會先將上面的浮油撈掉再喝 6.以脫脂奶或低脂奶取代全脂奶 7.吃煮燙的蔬菜或生菜時，會淋上肉汁、麻油、沙拉醬或蛋黃醬(美奶滋) 8.吃肉時，會選擇大塊或整塊的肉 9. 吃飯時，會用滷汁、菜湯拌著吃 10. 吃調味食品或速食麵時會把油包全部加入 11.吃湯麵時，會將湯全部喝完