肺复张手法在ARDS中应用-2007中国ALIARDS治疗指导(0).pptVIP

推荐意见 13：对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B级）14：对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级） 推荐意见15 在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级） 解 读 研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关，且对于创伤导致ALI/ARDS患者，液体正平衡使患者病死率明显增加。 应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。 推荐意见16 存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（推荐级别：C级） 解 读 ARDS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论 研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。 对于存在低蛋白血症的ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。 推荐意见17 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS（推荐级别：B级）  解 读 全身和局部的炎症反应是ALI/ARDS发生和发展的重要机制，研究显示血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与ARDS病死率成正相关。 研究显示糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用。 推荐意见18 不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗(推荐级别：A级）  推荐意见19 补充二十五烯酸（EPA）和γ-亚油酸，有助于改善ALI/ARDS患者氧合，缩短机械通气时间（推荐级别：C级） 肺复张手法在ARDS中的应用 小潮气量: 更多肺泡塌陷 小Vt不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症 实施肺保护性通气策略，至少15~25%患者需要提高FiO2 LIP：塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力 PEEP 不够: 更多肺泡持续塌陷 压力 塌陷肺泡 V1 V2 容积 V1 V1 + V2 LIP 正常 ARDS 适宜PEEP Plip +2 一部分肺泡具 有不可复张性 1. 控制性肺膨胀(SI)法 2. PEEP递增法 3. 压力控制(PCV)法 肺复张具体方法 CPAP模式: PS 0, PEEP 30-45 cmH2O, 30-40s 2. BIPAP: Ph /PL 30-45cmH2O, 30-40s 3. Insp Hold: 将吸气保持键按住，持续30- 40s 控制性肺膨胀(SI)法 恒压通气方式 吸气压30-45cmHg 持续30-40s Post-RM PEEP ~ PaO2 RM 短暂获益 肺开放效应持续时间的决定因素－ Post-RM-PEEP CCM, 2004, 32: 2371-2377 肺开放后的PEEP选择----PaO2/FiO2 1. RM后 PEEP: 20cmH2O 2. PEEP递减: 2cmH2O/5min 3. PEEP阈值: PaO2/FiO2400的PEEP 或PaO2/FiO2 降低5% 4. PEEP: PEEP阈值 +2cmH2O 建议 RM 的有效性 ALI的病因 (肺外＞肺内) Post RM PEEP 耐受性PCV ＞ SI。 进行血流动力学监测。 以下情况需重复RM: 体位改变, 管路断开, 呼吸力学特征或PaO2明显恶化。 对于顽固性难治性ARDS患者, 可考虑反复RM和更高的压力。 俯卧位通气可以巩固RM 效果。 * In the case of Acute Respiratory Distress Syndrome patients or patient with Acute Lung Injury, one can observe on a “Lower Inflexion Point”. The main reason for this can be explained as follow: - on the above picture, when the insufflation starts,only the alveoli “V1” are inflated. There total volume is V1. The alveoli “V2” are not recruited because of the collapsed airway; - but after a given l