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填写说明：最高额抵押权首次登记（样表） 不动产登记申请书 收件 编号 收件人 单位：?平方米 □公顷（□亩）、万元 日期 申请 登记 事由 ?土地所有权 ?国有建设用地使用权 ?宅基地使用权 ?集体建设用地使用权?土地承包经营权 ?林地使用权 ?海域使用权 ?无居民海岛使用权 ?房屋所有权 ?构筑物所有权 ?森林、林木所有权 ?森林、林木使用权 ?抵押权 ?地役权 ?其他 ?首次登记 ?转移登记 ?变更登记 ?注销登记 ?更正登记 ?异议登记 ?预告登记 ?查封登记 ?其他 申 请 人 情 况 登 记 申 请 人 权利人姓名（名称） 中国工商银行股份有限公司梵净山支行 身份证件种类 营业执照 证件号 91520602755364689B 通讯地址 铜仁市碧江区金滩路商业休闲港1号 邮 编 554300 法定代表人或负责人 孙敏 联系电话 代理人姓名 王二 联系电话 1390856XXX 代理机构名称 登 记 申 请 人 义务人姓名（名称） 张三 （填写借款人姓名） 身份证件种类 身份证 证件号 52222XXXXXXX XXXXXX 通讯地址 铜仁市碧江区向阳路1号X栋X单元 X室 邮 编 法定代表人或负责人 联系电话 代理人姓名 联系电话 代理机构名称 不 动 产 情 况 坐 落 铜仁市百花路28号天都.锦绣天地一期X栋X单元X号 （填写不动产权证或土地证、房产证上坐落地） 不动产单元号 520602002200GB16001FXXXXXXXX （共28位） 不动产类型 出让 （根据不动产权证或土地证填写出让、划拨） 面 积 房屋建筑面积：120.55平方米 土地分摊面积：20.05平方米 用 途 土地用途：住宅（根据不动产证或土地证填写） 房屋用途：成套住宅（根据不动产证或房产证填写） 原不动产权属证书号 黔（2018）铜仁市不动产权第XXXXXXX号 用海类型 构筑物类型 林 种 抵押 情况 被担保债权数额 （最高债权数额） 30万元 债务履行期限 （债权确定期间） 2018年1月10日至2019年1月9日 在建建筑物抵押范围 地役权情况 需役地坐落 需役地不动产单元号 登记原因及证明 登记原因 抵押登记（最高额抵押登记） 登记原因 证明文件 1. 2. 3. 4. 5. 6. 申请证书版式 □单一版 □集成版 申请分别持证 □是 □否 备注 不动产登记中心未收取不动产权证书原件。 （注：如有多个不动产证、土地证、房产证把具体证号都写清楚） 抵押人：李四 借款人：张三 （注：抵押人与借款人一致的填同一人） 本申请人对填写的上述内容及提交的申请材料的真实性负责。如有不实，申请人愿承担法律责任。 申请人（签章）：（盖银行章） 申请人（签章）：借款人：张三（签字按手印、盖章） 抵押人：李四（签字按手印、盖章） 代理人（签章）： 代理人（签章）： 2018年1月12 日 201 8年1月12 日