修改意见1补充文献国际发生率PMTT发生率及分型PMTT的临床.DOCVIP

修改意见： 1 补充文献国际发生率； PMTT发生率及分型：PMTT的临床漏诊率高达64.3%[1,3,4,8-11]，其主要原因在于PMTT骨折临床少见[8-11]，极易被忽视，初诊行普通X线检查常常为阴性结果。查阅国内外文献对于PMTT的发生率的统计结论如下：距骨骨折占全身骨折的0.14%-0.90%[12]，在距骨骨折的病例中约有15%的患者为距骨体骨折，距骨后突骨折仅占距骨体骨折的20%，其中距骨后突骨折分为完全距骨后突骨折、距骨后突外侧结节骨折、距骨后突内侧结节骨折（PMTT），距骨后突内侧结节骨折的发生率远低于距骨后突外侧结节骨折[12]。 2 补充分型。 根据相关学者对PMTT发生机制的研究，目前PMTT分型逐步趋向统一，总结文献资料，PMTT骨折按照骨折发生机制分为撕脱性骨折和涉及关节面的距骨后突内侧结节骨折[1,3,4,8,9,14]，在临床诊治中这种分型对临床治疗方案的选择有重要意义。 一例距骨后突内侧结节骨折的病例报告 黄威 蒋欣浩 刘平涛 刘文亮 王丹 作者单位：448000 湖北省荆门市第二人民医院 距骨后突内侧结节 (Posterior medial tubercle of the talus ， PMTT) 骨折在临床上比较少见，目前临床上对于此类损伤报道较少。由于PMTT的特殊解剖位置，骨折后对于踝关节的功能影响较大，临床初诊行踝关节正侧位X线片容易漏诊或误诊。本人于2014年3月收治一例此类损伤患者，随访2年余踝关节功能恢复良好，现报告如下： 患者资料：患者，男性，32岁，因“坠落伤致左踝关节疼痛、活动受限1天”入院，外院行左踝关节正侧位X线示：左踝关节骨质未见明显异常，左足第五跖骨基底部骨折。患者转院至我院就诊，查体：左踝关节内侧肿胀明显，左踝关节内侧局部瘀斑，踝管压痛明显，左足内收、外展、内外旋活动受限，左足踇长屈肌腱被动牵拉试验（+），左足第五跖骨外侧局部压痛，左足感觉及血循未见明显异常。入院后行左踝关节CT+距骨三维重建示：左距骨后突内侧结节骨折，距骨后距关节面局部塌陷，左距骨体骨折，骨折无明显移位。给予左踝关节功能位石膏外固定及消肿、止痛等相关治疗，入院5天后行左距骨骨折切开复位内固定+左足第五跖骨骨折切开复位内固定术，取左踝关节内后侧弧形切口，沿胫后肌肌腱与趾长屈肌腱之间分离显露左距骨后外侧突，撬拨复位左距骨后距关节面并复位左距骨后突内侧结节,行两枚Herbert螺钉固定左距骨后突内侧结节，沿距骨轴线植入Herbert螺钉和空心螺钉各一枚固定左距骨体骨折断端。术后行左踝关节功能位石膏外固定6周，不负重功能锻炼，术后6周复查时左距骨后突内侧结节骨折线模糊，左踝关节功能活动未见明显受限，术后8周逐步负重功能锻炼。 讨论： 1.骨折发生机制：总结相关文献发现PMTT的发生机制与其解剖结构有重要关系，距骨体向后延续形成距骨后突，距骨后突中部被踇长屈肌腱沟分为内侧结节和外侧结节，踝关节内侧三角韧带的胫距后部附着于PMTT，同时PMTT是踝管的外侧组成部分，PMTT与跟骨的载距突临近，在踝关节极度跖屈内翻位时跟骨载距突与PMTT可产生碰撞。根据 作者简介：黄威 硕士研究生 研究方向：脊柱外科 创伤骨科 电话 E-mail: HYPERLINK mailto:hlllan2006@163.com hlllan2006@163.com *通讯作者：蒋欣浩 副主任医师 荆门市第二人民医院骨一科主任 电话E-mail： HYPERLINK mailto:hlllan2006@163.com hlllan2006@163.com Cedell[1]、王岩[2]等研究发现距骨后突骨折发生原因有两种：（1）踝关节极度背伸外翻位时，由于三角韧带的胫距后部牵拉作用形成PMTT的撕脱性骨折，此时骨折不涉及距骨后距关节面；（2）踝关节极度跖屈内翻位时，跟骨载距突与PMTT的直接撞击作用导致PMTT的骨折，此时骨折涉及距骨后突关节面[3-4]。本例PMTT骨折从踝关节CT可见距骨后突关节面明显塌陷，根据患者自述受伤时的体位判断符合PMTT骨折第二种原因。 2.诊断要点： 1974年Cedell首次报道PMTT骨折[1]，总结国内1993年-2013年关于PMTT骨折的相关文献资料发现，王岩[5]、刘志权[6]、沈浩[7]等报告病例一共31例。由于PMTT骨折在临床少见，无明显移位的PMTT骨折在踝关节正侧位X线片上极易忽视，导致漏诊或误诊。PMTT骨折的临床表现有：踝关节疼痛、肿胀，踝管局部压痛明显，内踝后侧压痛明确，肿胀明显时可见踝管综合征的表现，踝管局部可见瘀斑，踇长屈肌被动