北九州特定给食施设等栄养管理报告书月分病院用.DOCVIP

北九州市栄養管理報告書（ ５ ?１１　月分 ） （病院、介護老人保健施設、介護老人福祉施設） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 北九州市長　様 施設名 所在地　　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡ 設置者又は管理者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 印 北九州市健康増進法施行細則第７条の規定により、次のとおり栄養管理状況を報告します。 １ 施設の種類 １　病院　２　介護老人保健施設　３　介護老人福祉施設 ２ 栄養管理部門の 理念?方針?目標 □無　　□有　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ３ 一 日 あ た り の 給 食 数 朝食 昼食 夕食 その他 （　　　　） 合計 ４ 　一人一日あたり 食材料費 一般食 常食 　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　（円） 特別食 その他（　　　　　　　　　　） 合計 ５ 給与栄養目標量の設定 □無　　□有 （　　　）種類　 【設定年月日】　　　年　　　月　　　日 【微量栄養素の設定】　□無　　□有（　　　　）種類 ６ 栄養マネジメントの実施状況 栄養?食事 計画の策定 □無　　□有 身体状況の把握 【体格指数（BMI）の把握】 □無　　□有（一部?全員） 【アルブミン値の測定】　 □無　　□有（一部?全員） 給与栄養量の設定 【給与栄養量（エネルギー）の決め方】 １ 性、年齢、身長、体重、身体活動レベル等をもとに算出し、決めている。 ２ 食事摂取基準の摂取目安量を用いている。 ３ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 【微量栄養素の設定】　□無　　□有 栄養?食事 計画の評価 【個人の喫食量の把握】 □無　　□有（頻度、方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 【身体状況の把握（体重、血液検査等）】 □無　　□有（頻度、方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 関連職種 との連携 【クリニカルパス】　□無　　□有 【ＮＳＴ】　□無　　□有 【褥瘡委員会】　□無　　□有 【その他】　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ７ 栄養指導 方法 種類 回数 人数 ８ 健康?栄養情報の提供 集団 回 人 【献立の栄養成分表示】 □未実施　　□実施 【その他の情報提供（栄養メモ?ポスター等）】 □未実施 □実施（内容　　　　　　　　　　　　　） 個別 人 ９ 栄養素名 ①給与栄養目標量 ②実施給与栄養量 10 食品名 ③食品構成（ｇ） ④純使用量（ｇ） （　　　　　　　　　）食 エネルギー 　kcal 　 魚介類 生　物 　 たんぱく質　 ｇ 　 練製品 　 脂質　 ｇ 　 小　魚 　 炭水化物　 ｇ 　 乾　物 　 カルシウム　 mg 　 肉　類 鶏　肉 　 鉄　 mg 　 豚　肉 　 ビタミン Ａ μｇ 　 その他の肉 　 Ｂ１　 mg 　 卵　類 Ｂ２　 mg 　 乳　類 牛　乳 Ｃ　 mg 　 乳製品 食物繊維　　ｇ 　 野菜類 緑黄色野菜 食塩相当量　　ｇ 　 その他の野菜 　 炭水化物エネルギー比率 ％ 乾燥野菜 　 たんぱく質エネルギー比率 ％ 野菜漬物 脂肪エネルギー比率 ％ きのこ類 生物 11 給与栄養目標量に対する実施給与栄要量の評価 乾物 　一般食　□未実施　 □実施（ 毎月?報告月のみ ） 　特別食　□未実施　 □実施 藻　類 いも類 さつまいも じゃがいも 12 献立内容の 評 価 □未実施　 □実施 【評価方法】 １ 個別ヒアリング ２ アンケート ３ 全体の残食調査 ４ その他（　　　　　　　　　　　） その他のいも類 果実類 柑橘類 その他の果実 穀　類 米 小麦粉　 製品 パン 13 テーマ献立 （行事食等） □未実施　 □実施（　　　）回 生麺 乾麺 14 給食関係会議 □未実施　 □実施（　　 ）回 小麦粉 大麦雑穀 15 従事者の研修 □未実施 □実施 【実施方法】 １ 独自で実施　（　　　）回 ２ 他で実施する研修会に参加　（　　　）回 豆　類 大　豆 大豆 製品 みそ 油揚 16 特記事項 豆腐 その他 その他の豆類 油脂類 種実類 砂 糖 砂糖 ジャム 17 作成者職氏名 その他（ 　） その他（ 　） ※７、８、１１～１６については、報告月までの半年間（５月報告の場合は１２月～５月、１１月報告の場合は６月～１１月）の状況について記入する（回数や人数は、半年間の合計数を記入する）。