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北九州市栄養管理報告書( 5 ?11 月分 )
(病院、介護老人保健施設、介護老人福祉施設)
平成 年 月 日
北九州市長 様
施設名
所在地 〒
℡
設置者又は管理者職氏名 印
北九州市健康増進法施行細則第7条の規定により、次のとおり栄養管理状況を報告します。
1 施設の種類
1 病院 2 介護老人保健施設 3 介護老人福祉施設
2 栄養管理部門の
理念?方針?目標
□無 □有 ( )
3 一 日 あ た り の 給 食 数
朝食
昼食
夕食
その他
( )
合計
4 一人一日あたり
食材料費
一般食
常食
(円)
特別食
その他( )
合計
5 給与栄養目標量の設定
□無 □有
( )種類
【設定年月日】 年 月 日
【微量栄養素の設定】 □無 □有( )種類
6 栄養マネジメントの実施状況
栄養?食事
計画の策定
□無 □有
身体状況の把握
【体格指数(BMI)の把握】
□無 □有(一部?全員)
【アルブミン値の測定】
□無 □有(一部?全員)
給与栄養量の設定
【給与栄養量(エネルギー)の決め方】
1 性、年齢、身長、体重、身体活動レベル等をもとに算出し、決めている。
2 食事摂取基準の摂取目安量を用いている。
3 その他( )
【微量栄養素の設定】 □無 □有
栄養?食事
計画の評価
【個人の喫食量の把握】
□無 □有(頻度、方法 )
【身体状況の把握(体重、血液検査等)】
□無 □有(頻度、方法 )
関連職種
との連携
【クリニカルパス】 □無 □有
【NST】 □無 □有
【褥瘡委員会】 □無 □有
【その他】 ( )
7 栄養指導
方法
種類
回数
人数
8 健康?栄養情報の提供
集団
回
人
【献立の栄養成分表示】
□未実施 □実施
【その他の情報提供(栄養メモ?ポスター等)】
□未実施
□実施(内容 )
個別
人
9 栄養素名
①給与栄養目標量
②実施給与栄養量
10 食品名
③食品構成(g)
④純使用量(g)
( )食
エネルギー kcal
魚介類
生 物
たんぱく質 g
練製品
脂質 g
小 魚
炭水化物 g
乾 物
カルシウム mg
肉 類
鶏 肉
鉄 mg
豚 肉
ビタミン
A μg
その他の肉
B1 mg
卵 類
B2 mg
乳 類
牛 乳
C mg
乳製品
食物繊維 g
野菜類
緑黄色野菜
食塩相当量 g
その他の野菜
炭水化物エネルギー比率 %
乾燥野菜
たんぱく質エネルギー比率 %
野菜漬物
脂肪エネルギー比率 %
きのこ類
生物
11 給与栄養目標量に対する実施給与栄要量の評価
乾物
一般食 □未実施 □実施( 毎月?報告月のみ )
特別食 □未実施 □実施
藻 類
いも類
さつまいも
じゃがいも
12 献立内容の
評 価
□未実施
□実施
【評価方法】
1 個別ヒアリング
2 アンケート
3 全体の残食調査
4 その他( )
その他のいも類
果実類
柑橘類
その他の果実
穀 類
米
小麦粉
製品
パン
13 テーマ献立
(行事食等)
□未実施 □実施( )回
生麺
乾麺
14 給食関係会議
□未実施 □実施( )回
小麦粉
大麦雑穀
15 従事者の研修
□未実施
□実施
【実施方法】
1 独自で実施 ( )回
2 他で実施する研修会に参加 ( )回
豆 類
大 豆
大豆
製品
みそ
油揚
16 特記事項
豆腐
その他
その他の豆類
油脂類
種実類
砂 糖
砂糖
ジャム
17 作成者職氏名
その他( )
その他( )
※7、8、11~16については、報告月までの半年間(5月報告の場合は12月~5月、11月報告の場合は6月~11月)の状況について記入する(回数や人数は、半年間の合計数を記入する)。
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