北九州特定给食施设等栄养管理报告书月分病院用.DOCVIP

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北九州市栄養管理報告書( 5 ?11 月分 ) (病院、介護老人保健施設、介護老人福祉施設)                                         平成  年  月  日 北九州市長 様 施設名 所在地  〒                                   ℡ 設置者又は管理者職氏名                 印 北九州市健康増進法施行細則第7条の規定により、次のとおり栄養管理状況を報告します。 1 施設の種類 1 病院 2 介護老人保健施設 3 介護老人福祉施設 2 栄養管理部門の 理念?方針?目標 □無  □有 (                                    ) 3 一 日 あ た り の 給 食 数 朝食 昼食 夕食 その他 (    ) 合計 4  一人一日あたり 食材料費 一般食 常食                                          (円) 特別食 その他(          ) 合計 5 給与栄養目標量の設定 □無  □有 (   )種類  【設定年月日】   年   月   日 【微量栄養素の設定】 □無  □有(    )種類 6 栄養マネジメントの実施状況 栄養?食事 計画の策定 □無  □有 身体状況の把握 【体格指数(BMI)の把握】 □無  □有(一部?全員) 【アルブミン値の測定】  □無  □有(一部?全員) 給与栄養量の設定 【給与栄養量(エネルギー)の決め方】 1 性、年齢、身長、体重、身体活動レベル等をもとに算出し、決めている。 2 食事摂取基準の摂取目安量を用いている。 3 その他(                               ) 【微量栄養素の設定】 □無  □有 栄養?食事 計画の評価 【個人の喫食量の把握】 □無  □有(頻度、方法                        ) 【身体状況の把握(体重、血液検査等)】 □無  □有(頻度、方法                        ) 関連職種 との連携 【クリニカルパス】 □無  □有 【NST】 □無  □有 【褥瘡委員会】 □無  □有 【その他】 (                   ) 7 栄養指導 方法 種類 回数 人数 8 健康?栄養情報の提供 集団 回 人 【献立の栄養成分表示】 □未実施  □実施 【その他の情報提供(栄養メモ?ポスター等)】 □未実施 □実施(内容             ) 個別 人 9 栄養素名 ①給与栄養目標量 ②実施給与栄養量 10 食品名 ③食品構成(g) ④純使用量(g) (         )食 エネルギー  kcal   魚介類 生 物   たんぱく質  g   練製品   脂質  g   小 魚   炭水化物  g   乾 物   カルシウム  mg   肉 類 鶏 肉   鉄  mg   豚 肉   ビタミン A μg   その他の肉   B1  mg   卵 類 B2  mg   乳 類 牛 乳 C  mg   乳製品 食物繊維  g   野菜類 緑黄色野菜 食塩相当量  g   その他の野菜   炭水化物エネルギー比率 % 乾燥野菜   たんぱく質エネルギー比率 % 野菜漬物 脂肪エネルギー比率 % きのこ類 生物 11 給与栄養目標量に対する実施給与栄要量の評価 乾物  一般食 □未実施  □実施( 毎月?報告月のみ )  特別食 □未実施  □実施 藻 類 いも類 さつまいも じゃがいも 12 献立内容の 評 価 □未実施  □実施 【評価方法】 1 個別ヒアリング 2 アンケート 3 全体の残食調査 4 その他(           ) その他のいも類 果実類 柑橘類 その他の果実 穀 類 米 小麦粉  製品 パン 13 テーマ献立 (行事食等) □未実施  □実施(   )回 生麺 乾麺 14 給食関係会議 □未実施  □実施(   )回 小麦粉 大麦雑穀 15 従事者の研修 □未実施 □実施 【実施方法】 1 独自で実施 (   )回 2 他で実施する研修会に参加 (   )回 豆 類 大 豆 大豆 製品 みそ 油揚 16 特記事項 豆腐 その他 その他の豆類 油脂類 種実類 砂 糖 砂糖 ジャム 17 作成者職氏名 その他(  ) その他(  ) ※7、8、11~16については、報告月までの半年間(5月報告の場合は12月~5月、11月報告の場合は6月~11月)の状況について記入する(回数や人数は、半年間の合計数を記入する)。

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