关于孕妇产妇的调查调查问卷.PDFVIP

2011 年度 县民健康管理调查 关于孕妇 ・产妇的调查 调查问卷 由于东日本大地震而引发的核电站事故灾害的原因，许多人被迫过着一种完全不同于 往常的避难生活，他们的生活习惯也发生了很大的变化。其中，感受到极大的不安和精 神上有巨大压力的人不在少数。尤其是对孕妇・产妇来说，医疗机构地点的改变或无法 进行定期诊察等诸多的实际问题，使她们处于对自己自身以及孩子的健康都无法充分进 行管理的状态。为此，作为县民健康管理调查工作中详细调查的一环，福岛县政府决定 委托福岛县立医科大学，以福岛县的孕妇 ・产妇为对象，为了解掌握她们的健康状况 等，从而达到有助于大家今后的健康管理为目的，实施本次的问卷式调查。 以福岛县各市町村颁发的母子健康手册登记数据资料为依据，本调查问卷分发给在 2010 年8 月1 日至2011 年7 月31 日期间内领取了母子健康手册的人。此外，也发送 给在福岛县外的市町村领取了母子健康手册之后迁居到 （或逗留于）福岛县内，2011 年3 月11 日以后在福岛县内接受了孕妇健康检查、或分娩的人（即所谓的回乡探亲的 人）。本调查问卷中填写的个人信息，出于健康管理工作的需要，将在福岛县政府机关 内使用。此外，会根据您所居住的市町村政府机关的要求而向他们提供相应的信息。同 时，对调查结果将进行统计分析后予以公布。但绝不会以特定的某个人信息的形式进行 公开。 另外，这份调查问卷需您本人来填写。如果本人不能填写，可以请家庭成员或同居者 代您进行填写。 在收到本调查问卷之后，请尽快进行填写，并烦请在2 个星期之内使用附带的回信用 信封邮寄给我们。 如果对本调查的内容等有不明白的地方，请向本调查问卷末记载的联系地点进行咨 询。 福 岛 县 福岛县立医科大学 请在以下空栏中填写相关内容， 在相关选项的 “□”内画“✔”选择。 填写人（在相关选项处的“□”内画“✔”选择）： 填写日：2012 年 月 日 □本人 □代理（二者关系 ） 1 2 假名注音 姓名： 生 日： 年 月 日 联系方式 ※在有漏记等情况时，负责本次调查的工作人员会根据需要与您取得联系，此时会使用本栏的信息。 电话号码：（ ） － （ 先生/女士转） 手机号码： － － 填写完以上信息后，请进入下一页回答以后的问题。 1 ≪接下来的所有问题，是向在2010 年8 月1 日至2011 年7 月31 日期间内领取了母子健康手册 的女性的提问。请回答。≫ 问题１．关于怀孕・分娩的问题。 请回答和您现在手中持有的母子健康手册中所记载的怀孕无关的，以前的分娩次数、怀孕次 数、自然流产次数、人工流产次数、死产次数。如没有这些经历，请填写「0」。 共有 次怀孕 其中包含 次分娩 次自然流产 次人工流产 次死产 （参考1） （参考2） 怀孕１个月：怀孕０星期～怀孕３个星期 分娩：怀孕22 个星期以后婴儿的产出 怀孕2 个月：怀孕4 星期～怀孕7 个星期 自然流产：怀孕不到22 个星期就结束了的怀孕 怀孕3 个月：怀孕8 星期～怀孕11 个星期 人工流产：怀孕不到22 个星期而通过人工措施结束了的怀孕 怀孕4 个月：怀孕12 星期～怀孕15 个星期 死产：怀孕22 个星期以后，已在子宫内死亡了的胎儿的产出 怀孕5 个月：怀孕16 星