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PAGE PAGE 66 CMB 03-793项目课程开发药理子课题 教 师 指 南 （88K五年制用） 中 国 医 科 大 学 药理教研室 2004，8  目录 心血管系统 病例一 反复心前区疼痛 2～4 病例二 夜里坐着睡觉的老太太 5～10 内分泌系统 病例三 肾病综合征 11～14 病例四 更年期综合征 15～22 病例五 糖尿病昏迷 23～38 抗菌药物 病例六 结核死灰复燃 39～50 病例七 仅仅是流感 51～56 CMB 03-793项目课程开发药理子课题 指导教师指南 药理学PBL病例一 2004年10月4日 课题作者：李金鸣 联系电话5316 办公地点：基础二楼331室 反复心前区疼痛 学习目的: 本病例围绕高血脂，心绞痛和心律失常的发病及治疗，学习抗心绞痛药, 抗动脉粥样硬化药，抗心律失常药物的药理作用，作用机制，临床应用及不良反应。 达到目标： A（掌握内容） 抗心绞痛药物分类，各部分代表药的药理作用、作用机制、临床应用和主要的不良反应，抗心绞痛药物联合应用及其药理依据； 抗动脉粥样硬化药物分类，各部分代表药的药理作用、作用机制、应用和主要的不良反应；治疗抗心律失常药分类，各部分代表药的作用机制、首选的临床应用和主要的不良反应； B（熟悉内容） 心绞痛的发生机制，心绞痛分型的病理学基础；硝酸酯类药物产生耐药性的原因； 血脂的组成、血浆脂蛋白的种类、生理作用及其主要消除途径； 快、慢反应心肌细胞动作电位形成的离子基础，心律失常发生的电生理学机制； C（了解内容） 其他抗心绞痛药物的作用和应用； 抗心律失常药物，除首选的临床应用外的其他临床应用； 动脉粥样硬化与高血压、心绞痛的关系。 第一部分 病史 刘X X，女性，52岁,3年前，患者因家中有急事跑步回家时自觉胸骨后激烈疼痛，休息几分钟后缓解。以后干活或走路快时均可发生，一般疼痛发作持续3～5分钟，休息可以缓解，发病以来未引起注意，因此未曾就诊。此次于1天前早晨起床穿衣发病，表现胸骨后中上段疼痛，比以往疼痛剧烈而持续时间较长，2小时才自行缓解。当晚9时又发生疼痛，持续3小时不缓解，并恶心、呕吐1次，于当夜11时急诊入院。发病以来无咳嗽、咳痰及咯血，无发热、盗汗及消瘦，无气短及胸闷。4年前一次体检时发现她的血清总胆固醇增高（280mg/dl），尽管她用了每日10mg的HMGCOA还原酶抑制剂普伐他汀进行治疗，但她的总胆固醇水平仍然很高。 根据病史可初步诊断该患者为心绞痛，病史3年，并有多年动脉粥样硬化。 可提出的问题：①心绞痛的分型，该病人属于那种类型的心绞痛，应该选择哪种抗心绞痛药物及其理由？②普伐他汀属于哪类抗动脉粥样硬化药，体内过程有何特点？已应用4年但降低胆固醇效果不好，应该考虑哪些问题，如何增强疗效？（应用4年的普伐他汀效果不好，应该考虑是否有肾脏疾患引起的脂质代谢紊乱，或是属于中、重度高胆固醇血症，应该加用其他类型的抗动粥药物）；③除普伐他汀外还有哪些药物可以治疗动粥？④普伐他汀能否和烟酸联合应用？为什么？⑤为什么调解饮食结构可以预防甚至治疗动脉粥样硬化？哪类抗动粥药物是从这个环节发挥作用的？谈谈它的药理作用。⑥哪种抗动粥药物是从保护动脉内皮而发挥作用的？ 第二部分 体格检查 体温36.7℃，脉搏72次／分，血压120／80mmHg。神志清楚，表情痛苦，呼吸平稳。双肺无异常，心率72次／分，心律齐。全腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。血清心肌酶检查： CPK 580U/L, GOT 120U/L, LDH-140U/L. 心电图：第一份(A)入院当时(夜间11：00)描记：ST下降0.1mV，余无异常；清晨6：00描记：显示典型急性前间壁心肌梗死图形，即Vl～3导联出现病理性Q波及ST段抬高。该病例诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)，急性前间壁心肌梗死。 该病例诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)，急性前间壁心肌梗死。 提出问题并讲解：诊断冠心病，急性前间壁心肌梗死的依据。 依据为：①该患者为有心绞痛病史3年，人院前1天晨起发病与以往表现不同，疼痛剧烈，而且持续时间长达2小时，晚8时再次发病，持续3小时不缓解。②心电图有典型心肌梗死改变(病理Q波及ST段抬高)。③血清酶谱升高，是重要依据。 介绍血清酶的正常值：CPK（肌酸磷酸激酶）25～200 U/L，GOT（谷草转氨酶）6～45 U/L，LDH-1（乳酸脱氢酶同功酶）18~30 U/L。 第三部分 医生下了如下医嘱： 一级护理； 吸氧； 心电图、血压及呼吸监测； 低脂流食； 哌替啶50mg，立即肌