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药品零售企业筹建申请表 企业名称： 隶属单位： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 重庆市食品药品监督管理局制 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送申请书时，应当附送以下材料： （1）法定代表人身份证复印件；企业负责人、质量负责人、其他从业人员的身份证、学历证、执业药师注册证书、专业技术职称证书的复印件。 （2）拟设营业场所及周边卫生环境等情况的说明，附房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。 3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 药品零售企业筹建审批表 零售企业名称 拟注册地址 选址预审时间 产权证标注面积 套内 选址预审企业陪同人员 选 址 预 审 情 况 结论： 检查人员签名： 年 月 日 科室意见