健康檢查表.DOCVIP

PAGE PAGE 6 Youth Exchange Committee District 3480, RI 國際扶輪第3480地區青少年交換委員會 國際扶輪青少年短期交換計劃 中文申請書 選項：□ A組 15～18歲（含18歲） □ B組 18～25歲（新世代交換） 年度：2005～2006 交換學生姓名： 派遣扶輪社： 出發時間：2005年7月 國際扶輪第3480地區青少年交換委員會辦事處 Rotary Youth Exchange Office 100 台北市寶慶路67號4樓 TEL:886-2-2370-3322 FAX:886-2-2370-7776 E-Mail:r3480yep@ms78.hinet.net 交換學生通知書 ◎請仔細閱讀後詳實填寫，並請現任社長及社長當選人於填寫欄署名，謝謝合作！ ◎資料不全恕不受理 國際扶輪第3480地區交換學生姓名： 國際扶輪第3480地區派遣扶輪社： 社長姓名： 年 度： 地 址： 公 司： 電 話：（日） （夜） 傳 真：（日） 手 機： （夜） E – Mail ： 輔導顧問： 地 址： 公 司： 電 話：（日） （夜） 傳 真：（日） 手 機： （夜） E – Mail： 學生資料： 戶籍地址： 現居地址： 電 話：（日） （夜） 傳 真：（日） 手 機： （夜） E – Mail： 扶輪社專用欄 本社推薦申請人 為國際扶輪第3480地區交換學生之候選人。 該生若經國際扶輪第3480地區青少年交換委員會甄試合格錄取，本社願擔任該生之派遣社；本社亦同意接受地區安排，擔任接待之任務。 年 月 日 社 長 簽章 社長當選人 簽章 交換學生申請表 交換學生姓名： 監護人姓名 簽章 申請者 姓 名 出生年月日 性別 □男 □女 現在住址 電 話 就讀學校 年級 監護人 姓 名 出生年月日 關係 現在住址 職 業 扶輪社員 □是 □否 社名 家庭成員 關係 姓 名 出生年月日 學 歷 職 業 學 生 相 片 欄 請浮貼兩張 最近三個月 兩吋，半身照片 喜好學科 社團活動 受獎、任幹部紀錄 興趣及特殊才藝 將來的計劃 （註）由申請者親筆填寫申請者部分，監護人部分由監護人填寫。 擔任交換學生之抱負 國際扶輪第3480地區 交換學生姓名： 至少四百字以上 健康檢查表 姓名： 健 康 證 明 身 高 　 　　cm 體 重 　 kg 胸圍 　 　cm 肺結核反 應 　　　　年　　　月 視 力 左（　　） 右（　　） □陽性　□疑陽性　□陰性 辨色力 □正常　□色弱　□全色盲 □色盲（　　） X 光 檢 驗 X光測試 身 體 障 礙 區 分 有無異常 直接 　　　　　間接 （拍攝年月）　　　　（拍攝編號） 運 動 視