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浅谈肺栓塞的临床试验及其诊断与治疗 　　【摘 要】肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及分支引起肺循环障碍的一种临床综合征。PE临床表现多样，且缺乏特异性，漏诊、延诊及误诊率极高。若未及时诊治，病死率较高，所以PE的早期诊断和及时治疗至关重要。本文对25例肺动脉栓塞病例进行回顾性分析。　　【关键词】内科；肺栓塞；临床试验；诊断与治疗　　肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及分支引起肺循环障碍的一种临床综合征。PE临床表现多样，且缺乏特异性，漏诊、延诊及误诊率极高。若未及时诊治，病死率较高，所以PE的早期诊断和及时治疗至关重要。本文对25例肺动脉栓塞病例进行回顾性分析。　　1、资料　　本文共收治XX年1月至XX年5月期间PE患者25例，最后由多层螺旋CT确诊，其中男13例，女12例，年龄21～83岁，平均63±14岁。25例诊断过程符合XX年中华医学会呼吸分会公布的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》要求。疑诊是指那些具备一个或多个肺栓塞发病高危因素，特别是多个危险因素的患者，临床症状主要表现为不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等检查，可以初步疑诊PTE；并即刻进行常规D_二聚体检测，作为排除诊断标准；超声检查提供进一步诊断证据；确诊主要依靠肺通气/灌注扫描检查，电子束CT和核素肺通气/灌注扫描。本组该25例病例最后由16排螺旋CT肺动脉造影确诊。　　2、诊治分析　　危险因素及基础疾病。25例中伴下肢静脉血栓形成者12例，下肢静脉曲张1例，慢性心肺功能不全10例，下肢外伤手术2例，脑梗塞1例，长期卧床3例，司机2例，长途旅行1例，随年龄增长，具有的危险因素可多于1种。5例患者无明显危险因素。　　临床症状及体征：25例发病时间、临床症状及体征多样，缺乏特异性。典型的呼吸困难、胸痛及咯血“三联征”患者仅2例，呼吸困难及气促15例，晕厥及晕厥先兆发作11例，咯血5例，胸痛6例，咳嗽6例，心动过速4例，紫绀2例，发热1例，肺部闻及干罗音2例，胸腔积液3例，存在深静脉血栓表现12例。　　辅助检查。25例中动脉血气检查提示低氧血症的有16例；心电图特异性改变3例，右束支阻滞3例，胸前导连ST_T改变16例，心电图正常7例；25例患者D_二聚体均500ug/l，平均；超声心动图异常发现20例，表现为右房室增大14例，肺动脉压力增高20例，肺动脉增宽2例。25例MSCTPA检查未见肺动脉主干血栓，栓塞位于左或右肺动脉型13例，其中6例位于右肺动脉，7例左、右肺动脉皆有；肺叶动脉型12例，总共累及肺叶动脉33支，包括右上叶动脉6支、右中叶动脉3支、右下叶15支、左上叶动脉1支及左下叶动脉8支，2个以上肺叶动脉出现血栓6例；段及段以下动脉内充盈缺损9例，且可见7支亚段肺动脉栓塞，表现为细小肺动脉内的充盈缺损及突然截断。CT显示右侧肺动脉栓塞发生率更高，下叶比上叶栓塞发生率更高。　　治疗。25例患者血流动力学稳定，均未行溶栓治疗。所有的患者都给予了相应的抗凝治疗：即低分子肝素钠，2次/天皮下注射，联合服华法林，使国际标准化比值指标在3～5d内即上升至2～3，5d后停用低分子肝素钠并继续口服华法林，使INR指标保持在上述水平。随访3月～39月，1例患者死亡，余患者目前均健在。1例患者2月后自行停用华法林，余患者依从性良好，达到半年或长期华法林抗凝，且定期监测PT。无1例出现出血并发症。其中两例病人肺栓塞复发，发生时凝血功能～，1例患者放置下腔静脉滤器。　　3、讨论　　PE临床表现复杂多样，漏诊、误诊情况比较严重，若未及时诊治，病死率较高。本组25例男女比例相当，但以中、老年人为多，本组病例也提醒我们，PE是各个成年阶段均可发生的疾病。PE和DVT是同一种疾病的两种不同表现。PE的危险因素同静脉血栓，常以反复静脉血栓栓塞为主要表现。资料显示50%DVT合并PE，70%？PE合并DVT。PE危险因素为一些容易引起血液高凝状态的因素，依次为骨折、手术、恶性肿瘤，以及下肢手术造成的长期卧床和职业性因素等。老年患者多并发其他疾病，如冠心病、糖尿病、高血压、慢性呼吸系统疾病等，且多数为同时具备多个PE的危险因素，这可能是老年患者溶栓死亡率较高的原因。中青年患者的并发疾病较少，且危险因素常较明确。　　PE的临床表现多样，也给临床初步诊断带来困难。对老年患者突发呼吸困难，不明原因的晕厥或晕厥先兆，需排除肺动脉栓塞。血清D_二聚体含量异常增高对诊断PE敏感度在90%以上，本文统计结果达100%，可作为排除诊断的一个指标。心电图为非特异性，表现多样，最常见的表现形式有SⅠQⅢTⅢ电轴右偏及右束支传导阻滞、胸前导连T波倒置，本组18例心电图异常，对PE诊断仍有帮助。