制表单位国家药品不良反应监察中心-北京大学第三医院.docVIP

　附表1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　制表单位：国家食品药品监督管理局 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 新的□ 严重□一般□　　　 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□　　编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位名称：　　　　　　　　　　 部门：　　　　　　 电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 报告日期：　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 患者姓名　 性别：男□女□ 出生日期：　　 年　月　日 民族 体重 (kg) 联系方式 家族药品不良反应/事件：有□无□不详□ 既往药品不良反应/事件情况： 有□　无□ 不详□ 不良反应/事件 名　　称： 不良反应/事件发生时间： 　　 年　　月　 日 病历号/门诊号（企业填写医院名称） 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 商品名称 通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明） 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因 怀 疑 药 品 并 用 药 品 不良反应/事件的结果： 治愈□　　好转□　　有后遗症□ 表现：　　　　　　死亡□ 直接死因：　　　　　死亡时间：　 年　月　日 原患疾病： 对原患疾病的影响： 不明显□　　病程延长□　　　病情加重□　　导致后遗症□　表现：　　　　　　　　　　　　　　导致死亡□ 国内有无类似不良反应（包括文献报道）：　有□　无□　不详□　　　　国外有无类似不良反应（包括文献报道）：　有□　无□　不详□ 关联性评价 报告人：　　　　　　　　　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：　 报告单位：　　　　　　　　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：　 省级药品不良反应监测机构：　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名： 国家药品不良反应监测中心：　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名： 报告人职业（医疗机构）：医生□　药师□　护士□　其他□　报告人职务职称（企业）：　　　　　　　　　　报告人签名： ◇不良反应/事件分析 用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？　　　　　　　　　　　　　　　　有□　无□ 反应是否符合该药已知的不良反应类型？　　　　　　　　　　　　　　　　是□　否□　 不明□ 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？　　　　　 是□　 否□　不明□　未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？　　　　　 是□　否□　不明□　 未再使用□ 反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□　否□　不明□ 　　　 ◇严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者： 引起死亡　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 致畸、致癌或出生缺陷　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残　　　　　　　　　　　□ 对器官功能产生永久损伤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 导致住院或住院时间延长　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ ◇编码规则： 省(自治区、直辖市)　 市（地区） 县（区）　单位　　　　年代　　　　　流水号 □□　　　　　　　　 □□　　　 □□　　　□□□□　　□□□□　　　□□□□□ 注：省（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）编码按中华人民共和国行政区划代码填写。 　　单位编码第一位如下填写：医疗机构1、军队医院2、计生机构3、生产企业4、经营企业5。 　　个人报告单位编码一栏填写6000 ◇ 注：通用名称一栏，首次获准进口5年内的进口品种用*注明 国家药品不良反应监测中心　　　　　　　　　　　　　　 药品不良反应监测中心 通信地址：北京市崇文区法华南里11号楼二层　　　通信地址： 邮　　编：100061　　　　　　　　　　　　　　　 邮　　编： 电　　话：（010　　　　　　　　　　 电　　话： HYPERLINK mailto:Chinaadr@public 传　　真：（010　　　　　　　　　　 传　　真： E – mail ： HYPERLINK mailto:report@adr.gov.cn report@adr.gov.cn　　　　　　　　　E – mail：