2019年医院质量手册.docx

赣榆帮扶医院 质量手册 赣榆帮扶医院 医疗质量与安全管理持续改进方案 发布令 各科室： 为切实加强医院自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，提高整体服务水平与服务能力，根据《二级综合医院评审标准（2012年版）》基本要求，对本院《2012年医院管理规定（试行）》，“医疗质量安全与管理持续改进”部分进行修订形成本实施方案，现予印发执行。 院长：成建华 年 月 日 赣榆帮扶医院 医疗质量管理组织 医疗质量管理组织结构图 职责：  医院医疗质量管理委员会 院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门 其职责分述如下： 医疗质量管理委员会职责  （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。  （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。  （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。  （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。  （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。  （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医务科等职能部门职责  （1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。  （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。  （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。  （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。  （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。  （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 科室质控小组职责如下：  各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。  （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。  （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。  （4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。  （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 门诊医师  （1）严格执行首诊医师负责制。  （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。  （3）门诊病历书写完整、规范、准确。  （4）合理检查，申请单书写规范。  （5）具体用药在病历中记载。  （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。  （7）处方书写合格。  （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a. 建议专科就诊 b.请上级医师诊视 c. 收住院。  第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a. 收住院 b. 患者拒绝住院需履行签字手续。  按专科收治病人。  （11）按病情需要，注明特殊入院方式，车送或陪护。 2、病房住院医师  （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。  （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。  （3）按规定时间完成病历书写，普通病人24小时、危重病人6小时内完成，首次病程记录当班，8小时内，完成（急诊手术病人术前完成）。  （4）病历书写完整、规范，不得缺项。  （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。  按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。  （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。  （8）按规定时间及要求完成病