江苏创新团队申报书-经济开发区.DOCVIP

PAGE PAGE 5 三门峡市引进高层次创新创业团队 申 报 书 （申报层次: ） 申 报 人： 拟落地区域： 联系方式： 签字盖章： 申报日期： 三门峡市人才工作领导小组办公室制 填 表 说 明 本申报书适用于申报三门峡市引进高层次创新创业团队填写。 申报层次请参照三门峡市高层次创新创业人才分类目录，分为顶尖人才、领军人才、高级人才和青年英才。 拟落地区域属三门峡市本级或无独立财政区级的，填写“三门峡市本级”；属三门峡市所辖义马市、渑池县、湖滨区、陕州区、灵宝市、卢氏县、城乡一体化示范区、开发区的，分别注明；暂时没有确定拟落地区域的，填写“无”。 四、申报书内容应逐项填写，实际内容不发生或暂时空缺的，请注明“无”。 一、团队总体情况 团队人员构成 总 人 数 技术职称 正 高 级 副 高 级 其 他 学 位 博 士 硕 士 其 他 关键成员基本信息 序号 姓 名 性别 身份证件号 出 生 年 月 学历 学位 职务/职称 研究 领域 来峡工作时间 承担过的主要创业创新项目（5项以内） 序号 项 目 名 称 项目性质 及来源 项目 经费 起 始 年 度 终 止 年 度 团队承担人员 重要获奖情况（3项以内） 序号 获 奖项 目 奖励名称 奖 励 等 级 授奖单位 及国别 奖 励 年 度 团 队 获奖人 排名 申请及获授权专利和其他知识产权情况 已授权专利：共 项，按重要性填写不超过5项。 序号 专利或著作权名称 授权国家 专利或著作权号 授权公告 日 团 队 拥有人 排名 已发表高水平学术论文 篇，请按重要性写不超过5项。 序 号 题 目 水平档次（SCI/EI/中文核心等） 其他重要业绩成果 团队成员间专业结构、关联性和互补性情况 竞业禁止问题（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议） 二、团队成员基本情况（每人一份） 姓 名 性 别 出生日期 照 片 学 位 专业学科领域 职 称 国 籍 执业资格 身份证件号 有无海外学习或工作经历 来峡前生活和工作地 来峡前工作单位 来峡后拟担任职务 是否全职 每年在峡时间 本人电话 E-mail 引进单位给予 股权及薪酬 股 权 年薪（万元） 月均（万元） 已入选其他地方引才计划支持情况 入选年度 计划名称 资助金额 （万元） 资助金额总计（万元） 学习（从本科起）和工作经历 起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务） 取得学历（学位）和资质证书情况 证 书 名 称 发证机关/单位 发 证 时 间 取得重要业绩、获授权专利、发表论文等情况 三、引才单位情况（创办企业或新型研发机构的不填写） 单位名称 法定代表人 注册资金 万元 营业执照注册号 纳税人识别码 社保代码 是否上市公司 项目产品产业领域 产业 领域 重大研发机构 单位在职人数 其中（单位：人） （ ）人 正高级 副高级 中级 博士 硕士 本科 其他 近年来重要 创新项目情况 项目名称 项目编号 立项批准部门 公司股本结构 总股本资金 （万元） 资金投入 （万元） 知识产权作价 （万元） 风险投资公司投资 风险投资公司名称 投资金额 持股比例 　　　　万元 　　 % 其 他 投资金额 占公司总股本比例 　　　　　　 　万元 　 % 总资产 　　　　万元 贷款总额 　万元 信用等级 近三年及下年度科技投入与效益情况 年 年 年 年（预计） 研发投入 万元 万元 万元 万元 高科技新产品销售收入 万元 万元 万元 万元 实现税收 万元 万元 万元 万元 四、申报审核意见 团队负责人承诺： 我承诺提交的全部申报材料真实可靠，并保证不违反有关项目管理规定，严肃查处或全力配合相关机构调查处理各种失信行为。 如我有不履行上述承诺或有弄虚作假行为，一经发现，主管部门有权取消申报资格，退还已获得的财政资助资金，情节严重的，愿意承担法律责任。 其他内容： 团队负责人签字： 年 月 日 引才单位推荐意见（独立创办企业或新型研发机构的不填写）： 单位盖章： 年 月 日 审核意见（人才办、科技局等部门填写）：