样表仅供参考年宁波科技企业孵化器申报书单位名称负责人.DOCVIP

PAGE \* MERGEFORMAT1 样表仅供参考 　　　　年度 宁波市科技企业孵化器申报书 单位名称： 负责人： 电话： 联系人： 电话： 手机： 传真： 邮编： 地址： 填报日期： 年 月 日 宁波市科技局 2014年制 目 录 一、宁波市科技企业孵化器申报表 二、总体概况 1、科技企业孵化器概况。包括成立时间、建设主体、使用面积、内设机构、管理团队、孵化与毕业企业数量及技术领域等。 2、科技企业孵化器运行管理制度。包括财务管理、公共服务保障、绩效考核、人才引进、房租减免、税收奖励等。 3、种子资金或孵化资金使用情况。包括与创业投资、天使投资、担保机构、金融机构等合作情况。 4、取得的建设成效。包括典型毕业企业、创新型初创企业培育、高新技术企业认定、RD投入等情况。 5、专业化技术服务能力建设（专业孵化器）。 三、佐证材料 1、组织机构代码证，或工商营业执照副本复印件； 2、运行管理制度； 3、管理人员学历证书复印件； 4、孵化场地房产证明或租赁协议； 5、 种子资金、孵化资金证明材料； 6、与高等院校、科研院所的合作协议； 7、专业咨询、试验与检测资质证明（专业孵化器）； 8、在孵企业证明材料； 9、毕业企业证明材料； 10、其它相关材料。 宁波市科技企业孵化器申报表 一、基本情况 单位名称 宁波市级科技企业孵化器孵化器 归口部门 XX区 单位性质 FORMCHECKBOX 企业 √事业 成立时间 2009年3月 负责人 李某某 电话 057412345678 联系人 王某某 电话 057487654321 手机 12345677889 传真 057485632172 邮编 315000 地址 浙江省宁波市江东区 申报类型 √综合类 FORMCHECKBOX 专业类（专业方向： ） 管理人员 数量 10 其中具有大学本科 以上学历人员数量 8 占比 （% LINK Word.Document.8 C:\\Users\\zyt\\Desktop\\科技企业孵化器申报doc OLE_LINK1 \a \r \* MERGEFORMAT ） 80% 孵化场地 使用总面积(m2） 18000 m2 其中孵化企业使用 面积（含公共服务）(m2） 15000 占比 （%） 84% 在孵企业 数量 35 累计毕业企业数量 55 孵化器投入 运行时间 2009年4月 自身拥有种子资金或孵化资金（万元） 500 二、管理团队 序号 姓名 职务 学历 部门 岗位 1 李某某 主任 本科 2 王某某 副主任 本科 3 …… … …… … …… 10 张某某 职员 大专 综合管理部 （此栏请自行增添） 三、在孵企业（请按入驻时间填写） 序号 企业名称 入驻 时间 注册 资本金 使用孵化场地面积(m2） 上年度主营业务收入 （万元） 1 ABC有限公司 2011年2月 250万元 400 m2 280 2 XYZ创新科技有限公司 2011年3月 200万元 420 m2 260 … …… 35 DEF有限公司 2012年9月 220万元 380 m2 200 （此栏请自行增添） 四、累计毕业企业（请按毕业时间填写） 序号 企业名称 毕业 时间 入驻 时间 毕业原因 1 ERT信息科技有限公司 2012年1月 2009年8月 被认定为高新技术企业 2 KLJ有限公司 2011年7月 2009年12月 近两年的主营业务收入合计超过600万元 … … … 55 OIP有限公司 2013年6月 2010年6月 在国外资本市场上市 （此栏请自行增添） 五、提供在孵企业的融资服务 序号 企业名称 融资年份 融资类型 金额 （万元） 1 QWR有限公司 2012 天使投资 50 2 BVC有限公司 2013 种子资金 60 合 计 110 （此栏请自行增添） 六、公共平台或中试平台科学仪器设备（专业孵化器填写） 序号 名称 原值 （万元） 数量 小计（万元） 合 计 七、归口部门审核意见 意见： （审核单位盖章）　　日期：