2019年医保培训教材.ppt

医保培训 医保办 2015年11月5日 内 容 一、医保门急诊、住院管理 二、医保报销原则 三、单病种管理 四、审核与拒付 一、医保门急诊、住院管理 门诊管理 1、挂号、交费 医保患者就医时，需持社保卡挂号和交费，并建立《北京地区医疗机构门 急诊病历手册》。 未持社保卡就医的，当次医疗费用医疗保险基金不予支付。 2、接诊 医生接诊时，要认真查看患者的历史就诊记录，避免重复开药，所开的检查、治疗、药品要严格执行医疗保险政策，并按规定书写《门急诊病历手册》。 并对冒名就医者及时予以制止。 3、开具处方 医疗保险、工伤、公费医疗患者，一律使用“医疗保险专用处方”，处方上眉栏项目填写齐全，诊断及药名用中文书写，医师签名字迹应清晰。对于自费药、非适应症用药、超量用药等医疗保险基金不予报销的，单独开自费处方。 4、处方药量规定 急性病不得超过3日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开两周量。患有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的不超过一个月量。 5、代开药规定 对患有精神疾病或行动不便、长期卧床的患者，可由家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明）代开药，并登记待查。 6、外购药 医保患者要求到定点药店购药时，医生应嘱病人持处方到医保办公室加盖外配处方印章。 7、诊断证明书 医保患者急诊就医结束时，应予其开具诊断证明书，写明就诊时间、疾病诊断，外伤患者还需注明伤因、手术名称等。因报销医疗费需医院提供《诊断证明书》时，医师应为病人提供，并注明 “仅供报销使用”，到盖章处审核盖章。 8、转诊、转院 医保患者因病情需要转诊转院治疗时，由副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，持转诊单和社保卡到医保办公室办理转诊手续，审核盖章。要求必须在转诊前办理审核手续，不能事后补办。 9、门诊特殊病 包括： 恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植术及肝移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血等。 门诊特病患者要单独建立“特病” 门诊病历，同时将“特病”审批单放到病历中留存备查。每次就医时应先到病案室调取门诊“特病”病历，医生应在病历上详细记录有关检查、治疗、用药等情况。对于“特病”用药与非“特病”用药，应分别开处方。 住院管理 1、办理住院手续 办理住院手续时患者应出示“社保卡”，并留存在住院处，待出院结帐时交还患者。患者住院期间“社保卡”不得外借，住院期间不得持“社保卡”发生任何门、急诊费用（包括挂号），否则住院费用不能结算。 患者应按规定交纳一定数额的预交金，用以支付医疗保险起付金及需要自费或个人负担的医疗费用。 2、住院治疗 应做好相应的医疗记录。严格执行医保、医政、药监和物价规定，合理用药、合理治疗、合理检查、合理收费。凡与病程记录无关的检查、化验、治疗，以及无报告单的检查、化验所发生的医疗费用，医保基金不予支付。 3、病历要求 （1）病历首页填写重点： a.病历首页填写完整，以保证上传信息的完整； b.主要诊断和次要诊断选择正确、无遗漏，以保证编码、死亡风险评估、 费用给付评估的正确。 c.手术、操作、检查项目不得遗漏（胸片、心电图除外）。 （2）病历书写规范，病程记录中对病情、诊断、治疗等记录要完整和及时，以便费用审核时有依据。 （3）医嘱中所开的检查项目要有相应的报告单。如：各种化验检查报告单、X线检查、CT、 核磁、B超报告单、病理报告单等 。 （4）手术记录书写规范、手术名称标准。术中所用的高值耗材要有描述和条形码。术中输血、使用各种止血膜及凝血药物等要有相应描述和出血量记载。 （5）外伤患者病历书写注意事项： a.应记录外伤发生的时间； b.外伤发生的地点：工作中受伤、家庭生活中受伤； c.受伤性质：车祸、坠落伤、打伤、烧伤、不慎自伤、自杀等有无责任方。 以上内容要在病历、出院诊断证明书中有所反映，以便判定可否医保报销。 《北京市基本医疗保险规定》中对交通事故、打架斗殴、自杀、自残等情况，列为医保基金不予支付范畴。对属于工伤性质的疾病医保基金也不予支付，应申请工伤保险报销。 （6）出院结算收费与医嘱相一致。 4、自费协议