疑难病例讨论2.ppt

杂合肾脏替代治疗 (hybrid renal replacement therapy, HRRT) 杂合肾脏替代治疗 杂合肾脏替代治疗技术在20世纪90年代应运而生，它结合了IHD和CRRT的优点，其含义是延长、缓慢、低效、低血流量的透析为主的技术组合，介于“连续”与“间歇”的中间模式。 最早被提出的是持续缓慢低效血液透析(SLEDD)，随后又涌现了缓慢连续血液透析(SCD)、延长每天血液透析/滤过（EDD-f）、持续缓慢低效血液透析滤过(SLEDD-f)及不间断缓慢低效血液透析(C-SLED)等。 杂合肾脏替代治疗 操作简便，费用低廉，溶质清除率高，有利于维持患者的血流动力学稳定，是AKI患者的重要替代治疗方法之一，广泛应用于危重症的肾脏支持治疗。 HRRT目前受到国内外肾病专家的广泛关注，日渐发展和成熟，大有取代传统CRRT之势。 费森尤斯4008ARrTplus血液透析系统是目前全世界最先进的行HRRT的首选机型。 费森尤斯4008ARrTplus治疗模式下，持续缓慢低效血液透析滤过(SLEDD-f)治疗8~10小时，兼顾了常规HDF和CBP优点，时间适中，应用普通耗材，联机生成透析液和置换液，减少了维护和经济负担，降低了治疗费用，使高容量血液滤过更简单，不仅患者可在非透析时间接受其他治疗，有更多的活动时间，患者更容易接受，并且节省了人力物力，减轻了医护人员劳动，抗凝剂需要量少，凝血并发症低，抗凝技术容易掌握。 不同血液净化方式对比 * 影响该患者高血压难控制的因素 限盐不严格，始终存在钠水潴留 透析不充分，干体重不到位 RAAS系统活性增强（透析中高血压） 中大分子血管活性物质清除不彻底 精神因素：紧张、焦虑、睡眠障碍 甲状旁腺功能亢进 交感神经活性增强 血管硬化，动脉顺应性差 胰岛素抵抗 血钙水平高 肾血管疾病 新乡市第一人民医院 * * 疑难病例 病例介绍 诊疗经过 病例分析 难治性高血压的治疗体会 总结 新乡市第一人民医院 * * 高血压是MHD患者心脑血管疾病发生和进展的独立危险因素 MHD患者的高血压是普遍存在的现象，患病率、治疗率很高，控制率不容乐观 MHD患者高血压难以控制的原因涉及多种因素 容量负荷过多是MHD患者高血压最重要的原因 血管活性物质对高血压影响不容忽视 维持性血液透析患者高血压现状 新乡市第一人民医院 * * 维持性血液透析患者高血压现状 类别 国外资料 我国大中城市 我院（178人） 患病率 76.8%--90.0% 74.4%--86.3% 89.5% 治疗率 59%--83% 77.1%--96.8% 97% 控制率 26%--38% 25.5%--59% 50.6% 新乡市第一人民医院 肾脏调节水盐代谢能力下降，钠水潴留 RAAS活性增强、内皮素1上调，血管收缩 前列腺素、NO及缓激肽合成、分泌减少，血管舒张 盐摄入多 交感神经兴奋 甲状旁腺功能亢进 氧化应激与炎症 睡眠障碍 EPO影响 血钙水平 胰岛素抵抗 动脉顺应性下降 肾血管疾病 肾酶减少，活性降低 遗传因素 维持性血液透析患者高血压发病机制 * * 影响高血压控制的因素 每次透析持续时间 透析频率 患者对HD的临床耐受性及透析剂量 透析液钠、钙浓度 透析技术 高通量透析膜 透析间期体重增长 低盐饮食 降压药合理应用 新乡市第一人民医院 * * MHD患者高血压治疗的策略 严格控制水盐摄入量 正确评估干体重 根据病情调整透析方案 合理使用降压药 对于难治性高血压，查找继发因素，选择二线降压药，如仍不能控制，则应重新评估干体重 新乡市第一人民医院 * * 体会一：正确评估干体重至关重要 评估干体重缺乏“金方法”，主要依赖临床指标和医生经验 过高估计干体重现象普遍 干体重是个变量 ,它随着病情及营养状况等因素的变化而变化 ,应定期评估及调整 新乡市第一人民医院 体会二：血管活性物质影响不容忽视 RAAS活性增强，肾素、血管紧张素水平增加 内皮素1表达上调 甲状旁腺功能亢进PTH增加 收缩舒张血 管物质失衡 前列腺素减少 一氧化氮减少 缓激肽减少 肾酶减少 新乡市第一人民医院 体会三：肾血管疾病是导致高血压重要因素 CKD患者肾血管闭塞性疾病造成肾动脉狭窄是导致高血压发生重要因素 糖尿病、冠心病更易发生肾血管粥样硬化 * 新乡市第一人民医院 * * 缓慢超滤，使患者逐渐达到或接近真正的生理性干体重，使血压降低 有利于清除肾素、PTH等中大分子物质对血压影响 血流动力学稳定，不易发生严重低血压或透析中高血压 体会四：ARrTplus治疗模式下持续缓慢低效血液透析滤过在MHD患者难治性高血压中的应用 新乡市第一人民医院 先进的国际品牌费森尤斯ARrT机 高精度的细菌滤器 ARrT治疗急性肾衰