内科学课件第七章-肺结核.ppt

3、化疗的主要作用 杀菌作用： 迅速地杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌使患者由传染性转为非传染性，减轻组织破坏，缩短治疗时间。 防止耐药菌产生： 是保证治疗成功的重要措施，耐药变异菌的发生不仅会造成治疗失败和复发，而且会造成耐药菌的传播。 灭菌 ：彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌，使完成规定疗程治疗后无复发或复发率很低。 4、抗结核药物 a. 异烟肼（isoniazid，INH，H） b. 利福平（rifampicin，RFP，R） c. 链霉素（streptomycin，SM，S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E） 表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 视神经炎 RNA合成 0.75～1.0﹡﹡ E，EMB 乙胺丁醇 胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛 吡嗪酸抑菌 1.5～-2.0 Z，PZA 吡嗪酰胺 听力障碍，眩晕，肾功能损害 蛋白合成 0.75～1.0? S，SM 链霉素 肝功能损害，过敏反应 mRNA合成 0.45～0.6﹡ R，RFP 利福平 周围神经炎，偶有肝功能损害 DNA合成 0.3 H，INH 异烟肼 主要不良反应 制菌作用机制 每日剂量（g） 缩写 药名 注：﹡体重50kg用0.45，?50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节； ?老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg 初治涂阳涂阴方案 ① 每日用药方案：2HRZE/4HR ②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案 ①每日用药方案： 2HRZSE/6～10HRE ②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6～10H3R3E3 5、统一标准化学治疗方案 6、耐药肺结核 耐药性概念：固体培养基中,INH 1μg/ml,SM 10μg/ml,RFP 50μg/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药 耐多药肺结核（MDR-TB）：至少耐异烟肼和利福平 超级耐多药肺结核（XDR-TB）：除耐异烟肼和利福平外，还耐二线抗结核药物 MDR-TB治疗药物的选择 MDR-TB治疗方案的制定： 详细了解患者用药史，该地区常用抗结核药物和耐药流行情况 尽量做药敏试验 严格避免只选用一种新药加到原失败方案 尽可能采用新一代氟喹诺酮类药物 不使用交叉耐药的药物 至少含4种可能的敏感药物，至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼和PAS或环丝氨酸 药物剂量依体重决定 加强期应为8个月，总疗程为20个月或更长，以疗效决定 监测治疗效果最好以痰培养为准 DOTS策略(directly observed treatment short–course) 全程督导短程化疗：是预防耐药结核的发生的最佳策略 指肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律服药。 治 疗 （二）其他治疗 对症治疗 糖皮质激素在结核病的应用 肺结核的外科手术治疗 对症治疗（咯血） 小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因 糖皮质激素在结核病的应用 仅用于结核毒性症状严重者 在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素 肺结核的外科手术治疗 合理化疗后治疗无效 多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大量咯血 结核球与肺癌难以鉴别 全程督导化学治疗 病例报告和转诊 病例登记和归口管理 卡介苗接种 对预防成年人肺结核的效果很差,但对预防由血行播散引起的结核性脑膜炎和粟粒型结核有一定作用 预防性化疗：高危人群 结核病控制策略与措施 复习思考题 1. 继发型肺结核的诊断要点。 2. 结核病的分类。 3. 肺结核化学治疗的原则和主要作用。 4. MDR-TB定义。 5. DOTS的含义。 充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中有中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞也就是吞噬细胞所代替，在大单核细胞内可见吞入的结核菌，往往出现在结核病的早期或病灶发生恶化时，有时也见于浆膜结核，病情好转时渗出性病变被完全吸收消散。 开始时可有一短暂的渗出阶段，当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大和扁平，类似“类上皮细胞”，从而形成结核病的特征性病变－结核结节，“结核”由此得名。 另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生性病变，有类上皮细胞和新生毛细血管构成。 外围：类上皮细胞成层状排列和包绕 周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖