神经病学(第5版)第3章神经病学的临床方法.ppt

辨认常见的声音 如铃声\抖动纸张声敲击茶杯声 有音乐知识, 可辨认一段乐曲歌曲 (2) 听觉失认 3. 失认症(Agnosia)检查 病人闭目, 触摸辨认手中物体 (3) 触觉失认 3. 失认症(Agnosia)检查 过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高 过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒 4. 血压 昏迷患者一般检查 5. 气味 酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 苹果味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敌敌畏中毒 氨味--尿毒症 昏迷患者一般检查 患者皮肤黄染 6. 皮肤粘膜 黄染: 肝昏迷\药物中毒 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血糖 苍白: 休克\贫血\低血糖 潮红: 高热\阿托品类\CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征 昏迷患者一般检查 望诊可见 ①眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) ②Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 ③鼓膜血肿: 鼓膜后积血 ④脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀 浣熊眼 7. 头颅外伤体征 昏迷患者一般检查 颈强直\Brudzinski征 (脑膜炎\蛛网膜下腔出血, 但深昏迷时消失) 脑膜刺激征伴发热--CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷--SAH 8. 脑膜刺激征 昏迷患者一般检查 昏迷患者神经系统检查 ①瞳孔 一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害 如脑桥出血\有机磷中毒吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小--Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 1. 眼征 ②眼底 有否视乳头水肿、出血 ③眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收外展障碍 指示该侧动眼神经外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损 视乳头水肿 视乳头出血 昏迷患者神经系统检查 1. 眼征 用力压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应, 病侧无 面部疼痛表情可判断有无面瘫 2. 疼痛反应 昏迷患者神经系统检查 去皮层强直(Decorticate rigidity) 上肢屈曲\下肢伸直, 与丘脑病变或大脑半球 占位病变从上方压迫丘脑有关 去脑强直(Decerebrate rigidity) 四肢伸直\肌张力增高或角弓反张(opisthotonos) 提示中脑功能受损, 脑功能障碍更严重 脑桥延髓病变通常对疼痛无反应, 偶见膝部 屈曲(脊髓反射) 可引起 2. 疼痛反应 昏迷患者神经系统检查 观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失, 可见病理征 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 3. 瘫痪体征 昏迷患者神经系统检查 ①头眼反射(Oculocephalic reflex) 头部向左右\上下转动, 眼球向头部运动 相反方向移动, 然后逐渐回到中线位 婴儿为正常反射, 大脑成熟后被抑制 大脑半球弥漫性病变导致昏迷, 可出现 脑干病变反射消失 头向一侧转动无反射(向对侧存在)-- 该侧脑干病变 4. 脑干功能 昏迷患者神经系统检查 ②眼前庭反射(oculovestibular reflex): 或冷热水试验 注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧 强直性同向运动 昏迷患者: 存在完全的反射性眼球运动, 提示脑桥至 中脑水平脑干完整 如动眼神经核病变(如钩回上\下疝综合征): 眼球内收 不能, 伴对侧眼外展正常 反应完全缺如: 脑桥水平病变 4. 脑干功能 昏迷患者神经系统检查 损害水平 呼吸模式 瞳孔光反应 反射性眼球运动 对疼痛运动反应 间脑 潮式呼吸 小, 光反应(+) 浮动,运动充分 伸展过度 中脑 潮式呼吸或深呼吸 居中, 固定不规则 只有外展运动 去皮层(上肢屈曲下肢伸直) 中脑下部脑桥上部 长吸气呼吸 针尖样, 光反应(±) 只有外展运动 去大脑(四肢伸直) 脑桥下部延髓上部 共济失调或叹息样通气 针尖样, 光反应(±) 无运动 弛缓或下肢屈曲 表3-4 脑干损害的定位 病变受累水平(如下行性小脑幕疝)