特定粉じん发生施设设置届出书.DOCVIP

様式第３の２ 特定粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書 年　　月　　日 八 王 子 市 長　殿 届出者 印 郵便番号( - ) 　電話番号( - - ) （氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名） 　大気汚染防止法第１８条の６第１項（第１８条の６第３項、第１８条の７第１項）の規定により、特定粉じん発生施設について、次のとおり届け出ます。 eq \o\ad(工場又は事業場の名称,　　　　　　　　　　　　 )工場又は事業場の名称 ※eq \o\ad(整理番号,　　　　　　)整理番号 eq \o\ad(工場又は事業場の所在地,　　　　　　　　　　　　 )工場又は事業場の所在地 ※eq \o\ad(受理年月日,　　　　　　)受理年月日 年　 月 　日 特定粉じん発生施設の種類 ※eq \o\ad(施設番号,　　　　　　)施設番号 特定粉じん発生施設の構造 別紙１のとおり。 ※eq \o\ad(審査結果,　　　　　　)審査結果 特定粉じん発生施設の 使用方法 別紙２のとおり。 ※eq \o\ad(備考,　　　　　　)備考 特定粉じんの処理又は 飛散の防止の方法 別紙３のとおり。 eq \o\ad(参考事項,　　　　　　　　　　　　 )参考事項 備考　１　特定粉じん発生施設の種類の欄には、大気汚染防止法施行令別表２の２に掲げる項番　号及び名称を記載すること。 ２　参考事項の欄には、常時使用する従業員数を記載すること。 ３　※印の欄には、記載しないこと。 ４　変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。 ５　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 ６　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。 別紙１ 特定粉じん発生施設の構造 工場又は事業場における 施設番号 eq \o\ad(名称及び型式,　　　　　　　　　　　　　 )名称及び型式 eq \o\ad(設置年月日,　　　　　　　　　　　　　 )設置年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 eq \o\ad(着手予定年月日,　　　　　　　　　　　　　 )着手予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 eq \o\ad(使用開始予定年月日,　　　　　　　　　　　　　 )使用開始予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 規 模 原動機の定格出力 　　（ｋＷ） 原料の処理能力 　　（ｔ／ｈ） 備考　　 １　設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始年月日の欄にそれぞれ記載すること。 ２　特定粉じん発生施設の構造概要図を添付すること。概要図は、主要寸法を記入し、日本工業規格Ａ４の大きさに縮小したもの又は既存図面等を用いること。 別紙２ 特定粉じん発生施設の使用の方法 工場又は事業場における 施設番号 使用状況 eq \o\ad(使用工程,　　　　　　　　　 )使用工程 １日の使用時間 及び月使用日数等 　時～　　　　　時 時間／回 　回／日 　日／月 　時～　　　　　時 時間／回 　回／日 　日／月 eq \o\ad(季節変動,　　　　　　　　　 )季節変動 原 材 料 eq \o\ad(種類,　　　　　　　　　　)種類 eq \o\ad(各原材料の,　　　　　　　　　　)各原材料の eq \o\ad(使用割合,　　　　　　　　　　)使用割合 各原材料の通常の １日の使用量 　　（ｔ／日） 各原材料の通常の 月間使用量 　　（ｔ／日） 備考　　原材料の欄には、工程別に記載すること。特定粉じんを含有する製品を原材料として使用する場合には、当該原材料中の特定粉じんの割合を原材料の種類の欄に記載すること。 別紙３ 特定粉じんの処理又は飛散の防止の方法 特定粉じんを処理し、又は特定粉じんの飛散を防止する ための施設の工場又は事業場における施設番号 処理又は飛散の防止に係る特定粉じん発生施設 の工場又は事業場における施設番号 特定粉じんを処理し、又は特定粉じんの 飛散を防止するための施設の名称 eq \o\ad(設置年月日,　　　　　　　　　　　　　　　　　 )設置年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 eq \o\ad(着手予定年月日,　　　　　　　　　　　　　　　　　 )着手予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 eq