北京红十字血液中心互助献血申请单-中国医学科学院肿瘤医院.DOCVIP

PAGE1 / NUMPAGES2 互助献血申请书 本人自愿申请为在中国医学科学院肿瘤医院治疗的患者 进行互助献血，本人已经由临床医师告知： 互助献血是《献血法》等法律法规赋予的一种献血形式，是一种“我为人人，人人为我”的社会共济行为，是一种无私的奉献，是人道主义精神的重要体现。 已由所在医院的临床医师告知了互助献血的相关流程。 已知晓无偿献血和血液安全的相关事项。 本人承诺与患者为： 家庭成员□ 朋友□ 同事□ 关系属实。 患者签字： 患者委托人签字： ； 献血申请人签字： 日期： 年 月 日 中国医学科学院肿瘤医院互助献血申请表（经治医师填写） 患者姓名 病案号 血型 临床诊断 计划用血量 身份证号 医生签名 患者拟申请使用血液成分： 悬浮红细胞□ 少白悬浮红细胞□ 单采血小板□ 全血□ 献血者姓名 献血者身份证件号码 供血方式 专血专用 □ 换型调配 □ 血液辐照 是□ 否□ 其他□ 输血科经办人签名（盖章）：