大病保险管理服务-2-统计分析.pptVIP

* * * * * * * * * * 大病保险管理服务 与医疗风险管控 （二） 健康保险部 2013年10月 第二部分 健康险数据管理与大病保险 统计分析工作 业务数据分析实例 4 数据管理相关背景 1 数据管理基础概述 2 统计模块初期建设 3 1.1 健康特征与人群分类 被保险人百分比 医疗保健成本占比 需要复杂和需要全面看护的重症人群 高风险及多重疾病人群 中等风险人群 低风险人群 健康人群 1% 4% 25% 20% 50% 25% 30% 25% 10% 10% 1.2 医疗费用增长 增长趋势 预期的医疗需求增长将超过经济发展速度，医疗费用的融资将对政府和家庭造成重大挑战 原因分析 不可控因素 医学技术的进步 社会人口老龄化 社会生活水平的提高 可控或部分可控因素 医疗机构管理不规范 参保人员道德风险 疾病谱改变 发展健康保险 提升医疗保险精算水平 加强医疗管理 加强健康管理 解决办法 业务数据分析实例 4 数据管理相关背景 1 数据管理基础概述 2 统计模块初期建设 3 2.1 疾病风险的度量 疾病风险频度 （1）门诊就诊率：一般都用两周就诊率来代表门诊就诊率。计算公式如下： 两周就诊人次数 两周就诊率= ———————— ? 100% 调查人口数 （2）住院率：指每100人（或1000人）在一年中的住院人次数。计算公式如下： 年住院人次数 年住院率= ——————— ? 100% 调查人口数 疾病风险程度 疾病风险程度通常用疾病的直接医疗费用来表示。 费用越高，则认为风险越大。 以次均门诊费和次均住院费，作为测量疾病风险程度的指标 就医分布和费用分布 就医分布是被保险人在不同级别医疗机构就医所占的比例 费用分布是各费用段所占的比例 分析指标 住院 门诊 频度指标 住院人次、住院人数 门诊人次、门诊人数 住院人次人数比 门诊人次人数比 住院率 门诊就诊率（两周就诊率） 疾病患病率 疾病患病率 程度指标 次均住院费用 次均门诊费用 人均住院费用 人均门诊费用、次均检查费 费用分布 费用分布 费用结构比例（例如住院药品费用比例） 门诊药品费用比例 次均住院日 NA 2.2 数据统计——分析指标 客户维度 年龄、性别、职业、在职情况，团体人数、基本医疗保险属性（职工/城镇居民/新农合）等 时间维度 如年、季、月等 区域/组织维度 如省、市、县、工作单位等 医院维度 医院类别、级别、所有制类别 疾病维度 病种、疾病 医疗费用类别维度 西药费、中药费、检验费、特检费、治疗费、放射费、手术费；甲类、乙类、丙类、自付、自费，拒付费用；住院、门诊、门诊特殊病费用等 药品、诊疗项目维度 某一药品、某一检验项目、某一手术、贵重医用材料等 2.2 数据统计—— 分析纬度 2.3 疾病负担—中国城乡主要死因构成情况 死因顺位 1990 2006 2009 城 乡 城 乡 城 乡 1 恶性肿瘤 呼吸系病 恶性肿瘤 恶性肿瘤 恶性肿瘤 恶性肿瘤 2 脑血管病 恶性肿瘤 心脏病 脑血管病 脑血管病 脑血管病 3 心脏病 脑血管病 脑血管病 呼吸系病 心脏病 心脏病 4 呼吸系病 心脏病 呼吸系病 心脏病 呼吸系病 呼吸系病 5 损伤和中毒 损伤和中毒 损伤和中毒 损伤和中毒 损伤和中毒 损伤和中毒 6 消化系统疾病 消化系统疾病 内分泌、营养和代谢及免疫疾病 消化系统疾病 内分泌营养和代谢病 消化系病 7 内分泌、营养和代谢及免疫疾病 新生儿病 消化系统疾病 其他疾病 消化系病 内分泌营养和代谢病 8 泌尿、生殖系统疾病 肺结核 其他疾病 内分泌、营养和代谢及免疫疾病 泌尿生殖系疾病 传染病 9 新生儿病 传染病（不含肺结核） 泌尿、生殖系统疾病 泌尿、生殖系统疾病 神经系病 泌尿生殖系病 10 其他疾病 泌尿、生殖系统疾病 诊断不明 神经系统疾病 传染病 神经系病 指标 合计 城市 农村 1998 2003 2008 1998 2003 2008 1998 2003 2008 两周患病率 （‰） -- 143.0 188.6 -- 153.2 222.0 -- 139.5 176.7 两周就诊率 （‰） -- 133.8 145.4 -- 118.1 127.2 -- 139.2 151.9 两周新发未就诊比例 （%） -- 44.0 38.2 -- 52.3 47.9 -- 41.9 35.6 住院率 （‰） 35.4 36.0 68.4 48.3 42.4 70.8