临床操作与思辨能力训练丛书口腔分册 中南大学湘雅医学院主编.pdf

第一章 病历书写与分析 病历书写是临床医师必须掌握 的一项技能 。它是临床医师对病人 的病史、症状 、体征和 各种检查结果进行归纳 、整理 、分析而写成 的医疗资料 。它客观地记载着疾病发生 、发展和 转归的全过程 ，它不仅是确定诊断、制订医疗方案和预防措施 的依据 ，也是不断总结临床经 验 ，充实教学 内容和进行科学研究的重要资料 ；是现代医院的法定文件 。一份病历可 以体现 一个医院的医疗质量和一个医师的业务水平 。因此 ，临床医师必须 以高度负责和实事求是的 科学态度，书写好每一份病历。 第一节　　　　病历书写 的基本要求 一、试述病历书写的基本要求 书写好每一份病历，其基本要求如下： 须按规定的内容和格式书写病历 ，不能 自行其是 。 病人入院后须书写住院病历 。住院病历分完整病历、 入院记录和再入 院记录 。完整 病历一般 由住 院医师或进修医师书写 ，教学医院可 由实习医师书写 。若 由实习医师书写完整 病历 ，则另 由住 院医师书写入 院记录 。住 院病历应在病人入 院后 小时 内完成 。急症危重 病历由当班医师负责书写并立即完成 。 病历 内容必须客观真实地反映病情和诊疗经过 。要求完整 、系统 、重点突出、层次 分 明、条理清楚 。 所有记录一律用蓝或黑水笔书写，不得用圆珠笔或铅笔 。 要求表达准确、语句通顺、 文字简练、字迹清楚、卷面整洁、标点符号正确 。 各种症状 、体征 应采用医学术语记载 ，一般不得用医学诊断名词 ；亦不得用症状 或体征名词代替诊断。 对病人 的诊断及其他记录 内容有更改时 ，应 随时写入病程记录并加 以说 明。病历系 法律性文件 ，不得将原始记录删改、剪贴、涂擦 。不留空行及空页 。 有药物过敏史者 ，应 以红笔用醒 目的方式写 出 〔住 院病历写于病历首页 ，门 （急 ） 诊病历写在封面上 〕。 病历首页应按要求逐项填写，特别是最后诊断、治疗效果、手术切 口分类等项，一律用 中文填写，其后可 附英文名称 ，但应写全名 ，或全名加缩写，英文字母一律用楷体书写 。 病历中所有记录每页的首行应标明 “完整病历”、 “入院记录”、 “出院记录”等及序 号。每页应有病人姓名、住院号及页序编号。 检验单及特殊检查结果报告单应清楚填写病人姓名 、年龄 、性别 、住 院号及 日期 ， 并应按 日期顺序呈叠瓦状粘贴，眉批整齐 ，注 明日期、检查项 目及正常与否，以便查阅。 为保证质量 ，病历须经主治医师审查修改补充 ，修改病历一律用红笔 ，修改后应签 名 ，以明确责任 。修改过 多时 ，应立 即 由病历书写者按原件抄正 。各种记录均应有 医师签 名 ，并应签全名 ，字迹可辨认 。对上级医师的查房 、会诊等意见亦应 以全名方式记录 ，如 医师 ，不得 只写姓 （如 医 师 日期及时间一律按年 、月 、 日、时的顺序填写 ，如 不得写成 分数如 病人 出院时，住 院医师将 出院记录转抄于 门诊病历 中，以便在 门诊继续就诊 。死亡 病历应将 门诊病历附于住院病历之后，一并归档 。 专科医院及专科病历书写 ，除应符合上述基本要求外 ，还应按专科 的要求书写专科 情 况 。 所有医院工作人员均应珍视病历，妥善保管，注意保密 。 某些特殊病或专科可设计表格式入院病历。 病历应按规定顺序排列，以便统一及查找 。 二 、试述入 院记录要求 入 院记录是完整病历 的核心部分 ，它必须反映疾病 的全貌 ，原则上要求与完整病历 摘要相 同，但重点要突出，文字要精练。 入 院记录一般要求 由住 院医师或进修医师在病人入 院后 小时 内完成 。 在 既往史、个人史 、家族史及体格检查 中与本病无关的资料可适 当简化 ，但与诊断 及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须记录 。 身患两种 、多种疾病 时，主诉与现病史书写应根据不 同情况安排 ，为工作方便 ，作 如下规定，并举例说明。