- 1、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 5、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
山东省精神科护理文书书写基本要求和格式
(2018 年修订版)
护理文书是护士在临床护理过程中,记录患者信息和为患者提供的护
理照顾的书面或电子文件。
一、基本要求
(一)护理文书书写要求
1.清晰:护理文书书写应字迹工整,清晰可辨。
2.及时:为避免记忆错误或遗漏,应在事件发生后及时记录,如果因
各种原因未及时记录,应由责任护士当班完成补记。
3.有序:护理文书应当根据事件发生的时间顺序,进行客观记录。
4.规范:护理文书记录中应遵守以下书写规范
(1)护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写,记录人应为所
记录内容的执行人。
(2)上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任,
实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书,应由本医院注册护士
审阅、修改、确认并共同签名,形式如下:学生/老师)。
(3)纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写,不应使
用铅笔及可涂擦笔。
(4)护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字,24 小时制。
(5)计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。
(6)护理文书书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的
症状、体征、疾病名称等可使用外文。
(7)护理文书记录应使用规范医学术语。
- 1 -
(8)护理文书书写过程中出现错别字时,应用同色双横线划掉,保持
原记录清楚可辨,在出错的第一个字上方书写正确内容并注明修改时间、
修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
(9)护理文书的每一页上均应有患者的识别信息,如姓名、性别、科
室、住院号/病案号等。
(二)护理文书内容要求
1.准确
(1)记录内容的表述应清楚准确,不应使用模糊不确定的描述,比如:
“多饮水”应记为“2 小时内饮水不少于1000ml”。
(2)记录时间应与实际执行时间一致;与其他医疗文件内容一致,互
相补充,不应有矛盾。
2.客观、真实
(1)记录内容应描述患者的客观信息,护理人员通过观察、交谈、体
格检查获得的信息,不应有主观的推测、判断,禁止伪造。
(2)记录内容应反映患者接受的真实照护,包括健康教育和心理护理。
3.完整
(1)记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。
(2)记录内容应反映护理程序的全过程,体现护理问题的解决思路和
过程。
4.以患者为中心
护理文书应体现以患者为中心的服务理念。记录内容应体现患者病情
变化、健康需求及护士给予的照护等。
二、不同护理文书书写要求
- 2 -
(一)体温单
体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓
名、科室、入院日期、住院病历号(或病案号)、手术后天数、体温、脉博、
呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等,有条件的医院亦
可将疼痛评估结果记入体温单。主要由护士填写,住院期间体温单排列在
病历最前面。
1.体温单书写的基本要求
(1)体温单应以表格的形式呈现。
(2)体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各
眉栏项目应填写齐全,字迹清晰。数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字
表述,不书写计量单位。
(3)在体温单 40~42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分
娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外,其余均按
24 小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以 “呼
吸心跳停止于X 时X 分”的方式表述。
(4)体温单的每页第1 日应填写年、月、日,其余6 天不填年、月,
只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。
(5)体温单34℃以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写。
(6)住院天数:自入院当日开始计数,入院及出院当天填写,其余时
间不填
您可能关注的文档
- 百家姓(带拼音)打印版.pdf
- 2017年考研数学二真题及答案.pdf
- 2017年南阳市高一数学期末考试试题和答案.pdf
- 2017年秋季泉州初三质检物理试卷.pdf
- 2017年全国高考文综试题及答案-全国卷1.pdf
- 2017年三年级下册数学期末考试题.pdf
- 2017年上海市初中地理学业考试试卷.pdf
- 2017年上海市静安区高中学业水平合格性考试化学摸底试卷.pdf
- 2017年上海市普通高中地理学业水平合格性考试真题卷.pdf
- 2017年上海市普通高中学业水平考试生命科学试题及答案.pdf
- 北京市通州区2017-2018学年九年级第一学期期末考试化学试卷 PDF.pdf
- 2018年太智联合互联网及SP行业薪酬报告.pdf
- 2018年五年级春季启航班方程练习-学生版.pdf
- 2018年下半年教师资格考试幼儿园综合素质真题及答案.pdf
- 2018年小学四五六年级非连续性文本阅读训练题.pdf
- 北师大版初二数学下册知识点总结(2018最新教材版).pdf
- 2018年小学一年级上册数学思维训练试题.pdf
- 北师大版初一数学上册知识点总结(2018最新教材版).pdf
- 北师大版七年级下册数学教学计划_(1).pdf
- 2018年中考备考:2017年浙江省中考科学真题分类汇编(九年级上册)含答案ERIC整理..pdf
最近下载
- 太阳能光伏板安装合同协议.docx VIP
- 智融SW6306V_数据手册.pdf VIP
- 全国第三届职业技能大赛(全媒体运营项目)选拔赛理论考试题库资料(含答案).pdf VIP
- 2018年高职教育专业教学资源库建设方案-深圳职业技术学院评审.docx VIP
- 职业技术学院专业教学资源库建设与管理实施办法(试行).docx VIP
- 教育部中小学德育工作指南.pptx VIP
- 2025年成人高考时事政治试卷及答案.docx VIP
- 《工程渣土资源化利用技术规程》DB32T 5172-2025(江苏省标).pdf VIP
- 建筑结构抗震设计第三章振型分解反应谱法.ppt VIP
- 《走近周杰伦》课件.ppt VIP
文档评论(0)