围产医学最佳证据 古梅等主编.pdf

第 1 页 第一部分　　循证医学与围产医学 古梅　　李坚 循证医学 （ ，意为“遵 循 科 学依 据 的医学 ”。它起 源 于 世纪 中叶，是伴随着全球医学界探讨如何解决医疗 费用过度膨胀 ，寻求有限资源 的充分利用 而产生的。实践证明，它是一种适应社会、科技及经济发展的新模式，对医疗实践、新药研制、 政 府 医 疗 卫 生 主 管 部 门法 规 制 度 制 订 等 有 重 要 的指 导 和 参 考 价 值 。例 如 ：丹 麦 根 据 系统评价 （ ）结果，取消了对孕妇进行常规超声 波检查的规定，节约了大量人力、物力和财力；澳大利亚利用 结果 ，制定 了晚期乳癌 的 治疗指南；英国利用 结果，帮助制定了防治骨质疏松 的国家指南等 。循证医学的发展将 提高医疗保健干预措施 的效率 ，合理、高效地利用和分配有 限的卫生资源 ，提高卫生管理部 门决策 的科学性 。 一、循证医学的提出 近半个世纪 以来 ，随着人类社会 的进步和人们生活水平 的提高，一些 曾经严重威胁人类 生命 的疾病 ，如传染性疾病 、营养缺乏性疾病 已基本得到有效控制 ，人类 的疾病谱发生 了改 变 ，而像癌症 、心脑血管疾病和各种慢性疾病则成 了威胁人类健康 的主要疾病 。由于人体 的 复杂性和独特性，这些多因素疾病不可能在短时间内获得有效的治疗方法 。为 了使一些药物 尽快用于临床 ，曾有一些临床观察研究缺 乏严格 的科研设计 ，导致其研究结论带有一定 的偏 倚 ，例 如 ，在 世纪五、六十年代 ，依据来 自已公布的 个 平行 或 历史对 照方 法 的试 验提示 ，使用 乙烯雌酚 ，对治疗可能会流产 的孕妇有效果 。但 同一时期进行的 个 随机对照 试验 中，却没有一个试验证明乙烯雌酚治疗有效，有 的甚至说是有害的。然而，尽管有这些不 同甚至是矛盾的结果报告，乙烯雌酚却照样被广泛使用 ，直到 年有临床资料表 明，经过 乙烯雌酚治疗的妇女，其出生 的后代会发生腺癌及其他严重的副作用时，才被制止。可见，在 探 索人类疾病和健康 的 问题 时，临床试验 结果 的重要程度 （ ）及其适用性 问题，已越来越 凸显出来。 年，美国进行了第一次大规模、多中心、真正意义上的随机对照临床试验 （ ，研究新生儿最佳 的氧气使用量 。这种方法将随机误差和偏倚控 制到最低 限度 ，因此受到重视而被接受 。 年 ，英 国著名流行病学家和 内科 医生 出版了专著 《疗效与效益 ：健康服务中的随机反映》 ，他在书中明确指出： “由于资源终将有限，因此应 该使用 已被恰 当证 明有 明显效果 的医疗保健措施 。”他还特别强调 ： “应用 随机对照试验 ）证据之所 以重要 ，是 因为它 比其他任何证据来源更为可靠 。”并首次提 出了在医疗服 第 2 页 务中如何才能做到既有疗效又有效益 ，即卫生保健效果的问题 。 年 ， 首先提出 并号召临床工作者系统地 回顾科研资料 ，将所有 的随机对 照试验 资料收集起来进行系统评 价 （ ，并随着新 的试验 的出现 随时更新这些资料 以保持其先进性，为 临床实践提供可靠依据 。之后 ，随着大量临床研究成果的出现 ，又产生 了如何将这些研究成 果转化为临床实践，避免不必要 的浪费和重复研究的问题 。例如，就一项短程价廉 的激素类 药物氢化可