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制度变迁理论对公立医院改革的启示 产权的清晰界定能够提高经济效率，因此，只有明确界定公立医院的产权结 构，才能促进其良性发展。1984年8月，卫生部起草的《关于卫生工作改革若 干政策问题的报告》中提出，“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资, 开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”在这一政策的指导下，1985年 我国医改正式启动，主要是对公立医院进行改革，核心思路是放权让利、扩大公 立医院经营口主权。扩大医院经营口主权极大地提高了医院的效率，卫生资源总 量在持续增长，1985年县级以上医院床位使用率为87. 9%,并一直维持到1990 年代初。而同期，财政对卫生的投入比重开始逐步减少，统计表明，1980年政 府卫生投入占卫生总费用的1/3,到1990年降为1/4O 同吋，公立医院的放权让利经营也存在根木性缺陷。首先，它建立在承认政 府直接管理公立医院的基础之上，公立医院不得不依赖政府，从某种意义上强化 了政医不分；其次，扩大经营口主权不能赋予医院独立产权，因而公立医院不能 自负盈亏，政医双方责、权、利难以清晰界定；再者，公立医院作为事业单位， 在事业单位改革不清晰、不明朗的吋候，既享受财政补助，又通过医疗实现创收, 虽名为非营利性事业单位，却不断强化自身的营利动机。政府向公立医院让利的 改革思路使得政医关系更为密切，但它不能解决公立医院产权制度变迁的根本问 题。 2000年2刀，国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》， 提出“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团；盈利性医疗机构医疗 服务价格放开，依法口主经营，照章纳税”等内容，医院产权制度改革止式展开。 早在1999年，江苏宿迁医改就已经在酝酿，截至2005年，宿迁除两家公立医院 之外，其他133家公立医院均被拍卖，宿迁政府口我评价“医疗事业基本实现政 府资木完全退出”。同样，1999年，辽宁海城已经拍卖了 18所乡镇卫生院和3 所市直医院，浙江萧山也出售了全部乡镇卫生院，山东临沂、四川通江、四川射 洪也开始拍卖卫生院，其主要原因是由于财政投入不足。虽然政府卫生投入的绝 对数逐年增加，但卫生总费用所占比重不断下降，从1978年的32. 3%下降到2002 年的15. 2%, 24年下降了 17个百分点。必须明确的是，江苏宿迁和辽宁海城的 医改模式并不是公立医院改革的全部，只是其形式Z-,其后续效应有待于进一 步观察。 鉴于此，公立医院改革的前提条件与核心内容是要确立明晰的产权关系。中 国过去的产权制度是一种产权虚置或产权不清的状况，主耍表现为国有资木所有 权主体不清晰和责任主体不明确。因此，公立医院改革不管采用产权主体多元化 模式、产权转让模式还是医院集团模式等，都冇利于明确产权关系、形成和构造 多元产权主体，实现自负盈亏。与此同时，使医院与政府分开，让公立医院真正 成为独立的法人实体和市场主体，为医疗卫生体制改革顺利进行打卜?坚实的基 础。“产权清晰、权责明确、政事分开、管办分开、医药分开”是中国公立医院 产权制度的重大变迁。中国政府已充分认识到产权对于医疗卫生的重大意义。在 社会主义市场经济持续向纵深发展的制度环境中，公立医院产权制度变迁仍将是 中国医改的第一要务，亟须加快产权改革进程。 一、转变政府职能，充分发挥政府改革主导作用 1.要明确政府卫生职能范围与角色边界 正确处理政府与市场、政府与医院、政府与患者的关系，理顺改革、发展与 稳定的内在逻辑。总体來看，政府主要负责卫生服务的管理职能，在卫生市场经 济发展的初级阶段，政府一方面应大力培育卫生市场发育，完善卫生市场体系， 充分发挥市场机制的作用；另一方面，在市场尚未完善或成熟之前，仍有责任发 挥政府的组织协调功能。 （1） 建立退出机制。逐步取消政府卫生行政部门与医院的行政隶属关系（极 少数承担特殊任务的医院除外），取消公立医院的行政级别，政府部门不再通过 行政手段或直接于预医院内部的管理运营。政府作为宏观经济调控部门要加快职 能转变，对那些不符合政金分开和政事分开、妨碍市场开放和公平竞争的行政审 批，坚决予以取消。对确需保留的行政审批事项，要调整审批权限，减少坏节， 规范程序，转变作风，提高效率，增加透明度。 （2） 加快职能转变。政府更多地从事服务职能，政策制定，宏观调控。在 市场经济体制下，政府在医疗领域的责任主要休现在保障医疗服务的质量上，而 不是医疗机构的数目和规模上。政府应逐步减少宜接创办医院的数量，将主耍功 能定位于监管医疗市场。 2?限制国家的消极作用，有效制约国家权力 我国医疗服务部门长期处于计划经济体制下，多年来实行医疗卫牛国家垄 断，政府既是医疗服务的直接生产经营者，又是医疗服务市场的监督管理者。政 府是卫生资源配置的唯一主体，建多少医院、配置多少床位、购置哪些设