医疗保健机构新生儿死亡调查+新生儿死亡评审分析报告表式资料.docxVIP

儿童编号: 儿童姓名: 医疗保健机构新生儿死亡调查表 请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画 或在空格/横线上直接文字描述。 1.基本情况 101 省 市（地） 县（市、区） 102 死亡发生医院 103 病历号 （1）新生儿病历 （2）母亲病历 104 医院级别 （1）省级 （2）市（地）级 （3）县（市、区）级 （4）其他 105 入院日龄 天 小时 死亡时日龄 天 小时 106 死亡地点 （1）产科 （2）新生儿科/儿科（3）其他 107 填表曰期 年 月 H 108 填表人 姓名 ，单位 所在科室：产科 新生儿/儿科保健科其他 是否诊治医生：是否 2?新生儿母亲的基本情况 201 母亲的年龄 周岁 202 母亲文化程度 （1）小学及以下 （3）高中 3.新生儿母亲妊娠和分娩情况 题号 调查内容 301 孕.产次数 孕 次，产 302 既往不良产史 ⑴有 （2） 303 本次分娩孕周 周 天 304 本次妊娠产 前检查次数 （1）未产检 （2） 1- 305 有无妊娠 合并症 ⑴有（在疾病前划“ 转③无变化④加重） 疾病名称 胎盘早剥 前置胎盘 高血压疾病 早产 糖尿病 贫血 ⑵无 （2）初中 （4）大专及以上 选项 二 次 ）无 -4 次 （3） $5 次 V”，治疗情况填写编号（①未治疗②好 ,如果内容较多，请另加附页） 5S 疾病名称 治疗 情况 感染 肝病 心脏病 肾脏疾病 性传播疾病 其他（名称 306 疾病名称 治疗 情况 疾病名称 治疗 情况 胎儿宫内窘迫 心功能衰竭 产时子痫 感染 胎膜早破 子宫破裂 产程延长 其他（名称 有无分娩并（1）有（在疾病前划“V”，治疗情况填写编号（①未治疗②好转 发症 ③无变化④加重），如果内容较多，请另加附页） 307 分娩地点 ⑵无 （1） 医院名称 （2） 家中 （3）途中 308 分娩医院级 别 ⑴省 （2）市（地） （3）县（市、区） ⑷乡（镇） ⑸其他 309 分娩方式 （1）阴道自然分娩 （2）产钳、吸引器、臀牵引 ⑶剖宫产 （4）其他 题号 调查内容 选项 401 出生时间 年 月 H 吋 分 402 性别 ⑴男 (2)女 （3）不详 403 出生体重 (1) 克 （2）未测 404 胎数 ⑴单胎 （2）双胎 （3）三胎及以上 4.新生儿出生时情况 405 阿氏(Apgar) 评分 (1) 1 (2)未评 分，5 分，10, 分 406 羊水污染 ⑴有，1° 11° HI0 (2)无 407 新生儿复苏 ⑴有 (2)无(跳至501) 408 复苏人员 (1)产科医生 (3)助产士 /护士 (2)儿科医生 (4)麻醉师 409 辐射抢救台 (1)使用 (2)未使用 410 采取措施(在下表相应格内划“V”) (1)清理呼吸道 (2)常压給氧 (5)胸外按压 (6)肾上腺素 (3)正压通气 (7)扩容 (4)气管插管 5.新生儿喂养与护理 501 喂养方式 (1)未开奶 ⑶混合喂养 (2)纯母乳喂养 (4)人工喂养 502 保暖方式 (1)暖箱 (4)空调 (2)电暖气 (5)袋鼠式保暖 (3)辐射台 (6)其他 503 新生儿访视 (1)有，出生后(7天内、8-14天、15-28天) (2)无 6.朮茨异莒潸况就渗经厉(本次病程中所就诊医院及诊断， 按就诊的时间顺序列出)  医院 ,医治地点：（1）住院 （2）门诊；入院日龄 天 小时; 医治天数 天 小时； 岀院诊断 医院 ,医治地点：（1）住院 （2）门诊；入院口龄 天 小时; 医治天数 天 小吋； 出院诊断 医院 ,1矢治地点：（1）住院 （2）门诊；入院日龄 天 小时; 医治天数 天 小时； 出院诊断 7?本次异常情况的治疗和抢救过程（包括孕产期保健、分娩情况、本次异常情况治疗 和抢救过程） 请描述主要治疗、疗效和抢救过程（应包括临床表现及发生吋间，辅助检查，治疗措 施，治疗反应等。采取的措施，如吸氧、辅助通气，所用药物名称、剂量、给药途径， 喂养，保暖等；常见临床表现包括：发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应 差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等）。如果内容较多，请另加附页。 801 死亡时间 年 月 R 时 分 802 死亡诊断 803 是否放弃治 疗 是，原因：①病情危重 ②经济原因 ③担心不良预后④其他 否 804 是否做尸体 解剖检查 是，报告结果 否 805 是否进行院 内死亡病历 讨论 (1)是 (2)否 填表说明 请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画或在空格/横线上直接文字描 述。 表头中的儿童编号：由县(市、区)妇幼保健机构人员统一排序后填写，如果是