危险货物污染危害性货物安全适运申报单包装货物样本.DOC

PAGE PAGE 1 危险/污染危害性货物安全适运申报单 Declaration on Safety and Fitness of Dangerous Goods / Hazardous Goods （包装货物） （Packaged） 进港Arrival□/出港Departure? 发货人：###公司 Shipper： 收货人：###公司 Consignee: 承运人：###航运公司 Carrier: 船名和航次 ：###轮 ###航次 Ship’s name Voyage NO. : 装货港：青岛 Port of 卸货港：釜山 Port of Discharging : 货物标记和编号，如适用，组件的识别符号或登记号： Marks Nos, of the Goods, if applicable, identification or registration number(s) Of the unit 无 正确运输名称*、危险类别、危规编号；包装类**、包件的种类和数量、闪点℃（闪杯）**、控制及应急温度**、货物为海洋污染物**、应急措施编号*** Proper shipping name*,IMO hazard class/ division, UN number, packaging group**, number and kind of packages, flash point (℃c.c.),control and emergency temperature**, identification of the goods as MARINE POLLUTANT**, Ems No.*** 氢氧化钠，固体的（Sodium Hydroxide, Solid）；8；1823；Ⅱ；塑料编织袋400个 总重（kg） 净重/净量 Total weight (kg) Net weight (kg) 总重：10200千克 净重：10000千克 交付装运货物的形式： Goods delived as : □ 杂货 Break bulk cargo ? 成组件 Unitized cargo box □ 散货包装 Bulk packages □散装固体 Solid in bulk 组件类型： Type of unit : ?集装箱 Container □车辆 Vehicle □罐柜 Portable tank □开敞式 Open ?封闭式 Close 如适合，在方框内划“×” Inset“×”in appropriate box *仅使用专利商标/商品名称是不够的，如适合：（1）应在品名前加“废弃物”；（2）“空的未经清洁含有残余物－上一次盛装物”；（3）“限量”**如需要，见《国际危规》第2卷第3.4.6 款 ***需要时 *Proprietary/trade names alone are not sufficient. If applicable : (1)the world “WASTE” should proceed name;(2)”EMPTY/UNCLEANED” or “RESIDUE-LAST CONTAINED”;(3)”LIMITED QUANTITY” the should be added.**When required in item 3.4.6,volume 2 of the IMDG Code;***When required 附送以下单证、资料：出入境货物包装性能检验结果单、出境危险货物运输包装使用鉴定结果单、集装箱装运危险货物装箱证明书、化学品安全技术说明书、委托证明 The following documents(s) and information are submitted: 在某种情况下，需提供特殊资料证书，详见《国际危规》第1卷第5.4.4节。 In certain circumstances special information certificates are required, see paragraph 5.4.4,volume 1 of IMDG Code. 兹声明： 上述拟交付船舶装运的危险货物/污染危害性货物已按规定全部并准确地填写了正确运输名称、危规编号、分类、危险性和应急措施，需附单证齐全。包装危险货物，包装正确、质量完好；标记、标志/标牌正确、耐久。以上申报准确无误。 Declaration: I hereby declare that the contents of this declaration are fully and accurately described above by the prope