冠脉微血管病变_2016.1.pptVIP

冠脉微血管病变 中医药治疗的希望 提 要 1 冠状动脉分级 冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统 冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达, 具有较强的收缩力, 能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流 而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径 300um微动脉) 仍属肌性动脉, 其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化 其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所 2 心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及其主要分支(1～2mm) 冠状动脉小动脉(500～1000μm) 微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm) 和微静脉(＜500μm)。 心肌微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键所在 J Nuci Cardiol, 2001, 8: 599 心肌微循环障碍的发病机制 冠脉微血管病变 研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管内皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏，从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足 冠脉微循环阻塞 冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞（CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注 冠脉微循环痉挛 由于各种原因导致微血管床收缩，从而导致微循环障碍，心肌灌注不足 心肌微循环障碍的病理机制 Moens AL, et al. Int J Cardiol. 2005;100(2):179-90. 微血管功能的检测方法 目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能 心肌血流量 PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） MRI：处于探索阶段 冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接） 冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min TIMI评分→0～3分 微循环阻力指数IMR 冠脉血流储备CFR 6 微循环阻力指数IMR IMR是特异性反映微循环阻力的指标，通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循环两端的压力阶差，压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数 正常：IMR25；异常：IMR30 FFR：血流储备分数，充血相与静态时流量比值 CFR：绝对血流储备，狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力比值 7 微血管 心外膜下血管 冠脉血流储备CFR 冠脉血流储备（Max/Basal, ＜2.0为异常） 通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血流量，与基础冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备 冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备可测定微血管对刺激的反应能力，冠脉造影正常时可间接反应微血管功能 常用的超声心动图方法 冠脉内多普勒超声技术 经胸超声技术 经食管超声技术 8 提 要 9 临床上心肌微循环障碍广泛存在 1.Camici PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):830-40. 2.Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782b. 阻塞性冠状动脉疾病心绞痛患者多数有隐匿性微动脉异常 对冠脉循环侵入性评估结果 B：心肌桥 E：内皮功能障碍 F：血流储备分数低（＜0.80） R：微循环阻力指数高（≥25） Bong-Ki Lee et al. Circulation. 2015;131:1054-1060 美国斯坦福大学对139例有明显心绞痛事件的阻塞性冠脉疾病患者进行全面的冠脉循环侵入性评估诊断发现，除了可见的大血管狭窄外，44%患者有内皮功能的下降，21%患者存在微循环功能障碍，5%患者的冠脉血流储备分数≤0.8。 大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在 COURAGE研究 PCI+最佳药物治疗 仅最佳药物治疗 34% 42% 治疗后1年心绞痛发作比例 治疗后1年心绞痛发作比例 N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛，在降低死亡率方面无优势。 Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16 临床上最易被忽略却广泛存在的现象：大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在，提示了冠心病大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。 微血管性心绞痛（心脏X综合征） 10~30%的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉正常 1973年Kemp提出了心脏X综合征