上下肢矫具.DOC

身心障礙者輔具補助基準表附表 內政部101年7月10日內授中社字第1015933764號令發布 本評估報告書由內政部委請下列單位協助規劃設計 規劃單位：內政部多功能輔具資源整合推廣中心 設計單位：臺北榮民總醫院身障重建中心 頁 PAGE1 / NUMPAGES4 輔具評估報告書 輔具評估報告格式編號：22 輔具項目名稱：上下肢矯具 一、基本資料 1. 姓名： 2. 性別：□男 □女 3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日 5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填) 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 7-1. 是否領有身心障礙手冊/證明：□無 □有 7-2. (舊制)身心障礙手冊類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症 □自閉症 □慢