院感动线检查标准(输血科).docVIP

攀钢总医院输血科院感动线检查标准（总分：690分） 得分： 指标 检查要点 判定方法 标准分 得分 扣分原因 制度与规范 1、严格执行“医院感染管理办法”“消毒技术规范”“临床输血持术规范”等院感管理规范 1、不符合要求倒扣50分 2.建立消毒管理、预防和控制经血液传播疾病制度。 2.不知晓未落实制度扣10分 100分 3.制定实验室安全手册，建立工作人员安全防护制度、实验室安全防护制度、标本采集运输制度、尖锐器具安全使用制度、废弃物处理制度、安全应急处理制度。 3.不知晓、未落实制度扣30分 4.制定标本管理制度（采集 送检 接收 登记 储存 无害化处理等） 4.不知晓未落实制度扣10分 布局流程 与设施 1.污染区与非污染区分开，房屋使用面积不低于150m2，功能区分为配血室、实验室、储血室、治疗室、洗涤消毒室和其他用房。 不符要求扣10分 10分 2.储血区域符合医院感染管理规范Ⅱ类环境要求，业务区域与生活区域分开。 院感培训 1.科室有年度培训计划 1.无培训计划扣10分 50分 2.按培训计划组织培训，有记录 2.未组织培训扣20分，无记录（日期、地点、签名、主讲人、课件、季度试卷、成绩、小结）扣10分，记录资料不完善扣5分 3.培训内容的落实情况 3.培训内容抽问二人，10分/人 手卫生 1.手卫生设备和设施备置的清单与配置说明 1.无清单与配置说明扣10分，无其中一项扣5分 60分 2.医务人员无长指甲，上班时无佩戴假指甲、戒指 。 2.不符要求扣5分 3、合格的手卫生设施及宣传图示（水龙头为非手触式开关、洗手液、干手装置、速干手消毒剂），宣传图示不少于3张 3.一项未达到要求扣5分 4.洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10～15秒钟，流动水洗净。 4.现场查看工作人员诊疗工作中6个时机洗手，一个时机未执行或执行不完整扣5分 5.科室每月有手卫生专项自查记录，统计科室速干手消毒剂领用量及使用量，与发放部门提供数量核对 5.无自查记录扣5分，领用量有差异扣5分， 消毒隔离 1.室内能定时通风，按消毒技术规范进行紫外线空气消毒，每周75%的酒精纱布擦拭灯管，并有记录。 1.1实际检查，触摸灯管未擦拭扣5分 85分 1.2未通风扣5分 2.地面湿式清扫，工作室、办公室等分别设置专用拖布，标记明显，使用后清洗、晾干备用。有污染时用含氯消毒液浸泡消毒后再清洗、晾干备用。 2.查看卫生员的现场工作，（如现场无污染，则询问出现污染的处理流程）不合要求扣20分 3. 贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次并记录； 3.看现场，有其他物品扣10分,冰箱未按时消毒扣10分 4.不得将食物、饮水带进实验区。 4.看现场，有违反扣20分 5.科室有消毒设备设施清单及检测、维护记录 5.无清单扣5分，无检测维护记录扣10分 1.使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效，存放符合要求 资质不全扣20分，存放不合要求扣10分 2．试剂和一次性用品在有效期内使用 发现过期物品扣20分 试剂和一次性医疗用品管理 3.物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm； 现场查看，一项不符扣5分，无菌物品过期一项倒扣20分。一次性医疗用品过期一项倒扣20分。 50分 4.按灭菌日期依次放入专柜存放，无外包装盒进入，无菌物品、一次性无菌医疗用品在有效期内使用。 5.一次性无菌医疗用品不得重复使用，由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。 医疗废物 处理 1.严格执行《医疗废物管理制度》 1.落实每个卫生员是否知晓，不知晓扣9分 85分 2.废物分类放置，标识清楚，感染性废物置黄色垃圾袋内，生活垃圾置黑色垃圾袋内，专物专用，封闭后按流程运送。 2.不符合要求扣8分 3.垃圾桶加盖，每日清洁，用含氯制剂消毒。 3.不符合要求扣7分 4.禁止与生活垃圾混装，禁止流失或赠送。 4.不符合要求扣7分 6.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。 6.现场检查，不符合要求扣9分 7.医疗废物交接本记录规范，无漏项、代签字等，原始资料保存3年。 7.无原始资料扣10分，登记不规范扣5分， 8. 损伤性废物置入利器盒内，利器盒不用作其他用途，处理要符合要求 8.处理不符合要求扣10分，利器盒他用扣5分 9、血液标本、输血后血袋按医疗废物要求处理并做好记录。血袋在输血科至少保存1天 9、不符合要求扣20分 院感监测 1.储血区域环境每月有检测记录。仪器设备维护、校准记录（包括冰箱温度计） 1.无监测记录扣20分 100分 2.储血冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90ｍｍ）细菌生长菌落＜8ＣＦ