2014病历书写基本规范详解（2015年4月).ppt

* 审核、签名要求 入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、出院（死亡）小结、死亡记录、死亡病例讨论记录应有主治医师或以上医师签名。 上级医师要亲自审核、修改与自己有关的记录并签名。 病案首页要有三级医师审核签名。 * 病历书写时限要求 * 书写时限 * * 病历书写中存在的问题 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。 * 病情演变及处置时间记录不详。 [错误示例] 入院诊断： 冠心病，不稳定性心绞痛，心功能IV级。 抢救记录：患者5：40AM，解大便后突然面色苍白，大汗淋漓，明显呼吸困难，伴喘鸣，考虑心源性哮喘，给予高流量吸氧，5L/分，氨茶碱静脉推注，硝酸甘油静脉滴入，症状无改善，心电监护示：心率89次/分，律不齐，房颤，并I级房室传导阻滞，BP 150/90mmHg。7:20AM，血压突然降至90/45mmHg，心率50-60次/分，频发室性早搏，给予多巴胺60mg，阿拉明30mg静脉滴注，血压进行性下降，7：30A呼吸心搏停止，血压测不到，给予胸外心脏按压，肾上腺素……。 [评 注