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烧伤休克期复苏：回顾与进展 烧伤专业作为一个新兴独立的学科，始建于全民大炼钢铁的1958年，烧伤患者的骤然增多，催生了烧伤专科建立与发展。虽然起步较晚但发展迅速，独具特色的烧伤治疗与研究已蜚声于国内外，烧伤救治的成功率达国际领先水平。中国工程院评选出的20世纪我国25项重大工程技术成就中，由烧伤和显微外科组成的“外科诊疗”是医学专业惟一获此殊荣的学科。??? 严重烧伤后48h内，由于血浆外渗和血细胞破坏，导致血容量下降，很容易诱发休克，成为威胁烧伤患者生命的第一道难关，因此把伤后48h称之为休克期。五十余年来在几代烧伤人的努力下，大大降低了休克发生率，进而使休克期病死率和内脏并发症发生率明显下降。??? 一、休克期复苏的主要成就??? 1.确立严重烧伤早期救治原则：20世纪50、60年代，遇有烧伤就盲目转运，贻误了抢救时机，休克的发生率很高。实践中悟出“大面积烧伤优先就地抢救”的原则，技术骨干前伸救援，待平稳后再转院。到达医院后先抗休克后清创，清创方式也由全麻下的大刷大洗，改为病情稳定后的简单清创，尽量减少对机体的打击，这一救治原则的确立大大减少了由于早期处理不当而引发的休克。??? 2.提出烧伤总面积（TSBA）快速诊断法：TSBA的估算，最初是借鉴国外的“九分法”，欠准确。我国经过大量人体实测，归纳成以九为计算单位的“中国九分法”。还有散在部位以五指并拢的手掌面积计为1%的“手掌法”。二者结合运用便可快速算出相对准确的TSBA。??? 3.休克期补液公式的建立：建科之初休克期补液主要是参考美国的Evans公式，该公式要求TSBA超过50%只能按50%计算，显然不合理。第三军医大学于1962年提出了“第一个24h输入电解质1.0ml·kg-1·%TSBA-1，胶体0.5ml·kg-1·%TSBA-1，水分（5%葡萄糖）2000ml;第二个24h晶胶体减半，水分同前”的输液公式。瑞金医院于1965年提出“第一个24h输乳酸钠林格液和胶体各0.75ml·kg-1·%TSBA-1，水分3000～4000ml;第二个24h晶胶体减半，水分同前”。1970年6月在上海举办了首届全国烧伤防治研究学习班，提出了两种补液公式：（1）第一个24h晶胶体总量为1.5ml·kg-1·%TSBA-1，水分2000ml，8h补入总量的一半；第二个24h晶胶体减半，水分同前；（2）简易计算法（南京公式）：青年人第一个24h补液总量=面积×100±1000ml，面积小者加1000ml，面积大者减1000ml。前一公式已作为全国普及公式指导烧伤补液；后一公式过于粗略，平时已很少有人问津。??? 4.延迟复苏补液的突破：为了实验研究的统一，把伤后6h开始补液称之为延迟复苏。杨宗城等在50%Ⅲ度烧伤犬实验中证实：伤后5min心排量即见减少。立即输液，2h心排量仍减少50%，如果6h开始补液，在2h内补足公式计算量的一半，则心排量和血压迅速恢复，死亡率、内脏并发症和病理损害显着降低；若18h内匀速输入全天的液体，心排量始终在正常值的50%以下，全部发生多器官功能衰竭（MOF）。闫柏刚等报道延迟复苏均匀补液的动物全部在12～36h死亡。因此主张在入院后2～3h即快速补液至该时段按公式应该补充的液量。夏兆帆等认为延迟复苏应提倡快速扩容和细胞保护并重的救治理念，应用氧自由基清除剂、蛋白酶抑制剂和钙离子通道阻断剂，对减轻各组织脏器再灌流损伤有明显的保护作用。??? 5.合并有吸入性损伤补液的创新：20世纪80年代以前普遍认为严重烧伤伴有吸入性损伤易并发肺水肿，应予限制补液。第三军医大学围绕吸入性损伤做了系列研究，发现犬重度吸入性损伤即使不输液，伤后2h也出现肺水肿，输液组并未使肺水肿加重。临床分析也证明，早期肺水肿的发生和常规补液并无直接关系，考虑到吸入伤后呼吸道和肺组织也会丢失相当多的体液，限制补液是不恰当的。近20余年基本取得共识，合并吸入性损伤的患者休克期不仅不应限制补液，甚至还要适当增多。??? 6.隐匿性休克的提出：既往休克期复苏多关注显性临床指标的恢复，而忽略了内脏器官灌注量减少出现的隐匿性休克。胃肠道是早期缺血损伤的靶器官之一，在小型猪30%Ⅲ度烧伤的实验中显示，伤后24h门静脉血流量仅为伤前的61%，证实胃肠缺血不仅发生早，而且难以纠正，利用二氧化碳强力计监测胃黏膜内pH（pHi），伤后72h仍处于较低水平，这表明胃肠道缺血时间长，也预示着其他器官同时存在血流灌注不足，为其后的肠源性感染和内脏并发症埋下祸根。提示临床在加强休克期复苏补液的同时，加用山莨菪碱可明显改善胃肠黏膜和多内脏的缺血，使细胞维持较高的氧摄取率，可视为尽快纠正隐匿性休克的有效措施。??? 7.休克发生机制研究逐渐深化：烧伤休克的主要原因是血容量降低，