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护理文书书写常见问题分析知识PPT课件.ppt 50页

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* 错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草,或由于关键词句的书写错误,而导致记录内容不准确,甚至错误。 涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改,给人的印象是企图改变或隐藏信息,一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。 * 5、语言表述不恰当 易纠纷的语言 : 如“患者夜间病情稳定无特殊变化”,“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异,病人有时的病情变化是我们无法预见的,如果病人出现意外,将给我们带来很大压力和麻烦。 * 易纠纷的语言 : 患者要求外出,嘱多穿衣(住院患者外出应劝解为何不能,未经医生允许,不能准假。) 患者额部有6×0.5cm刮痕,未作特殊处置 “患者未诉不适”可以写吗?最好写“患者诉无不适”,意思就是护士主动观察病人的结果。 * 6、无重点、无意义,缺乏个性化? 护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录,特别是危重患者护理记录单,应根据专科特点及患者的客观情况书写,不能千篇一律,要充分体现出个性化的护理。 * 7、医护记录不相符,或记录单 互相矛盾 体温单体重栏内“卧床”,记录中“活动自如” 记录中患者吸氧,无此医嘱 记录中患者住院诊断与入院诊断不符,未及时修改。 护理计划上有口腔护理,而护理记录却丝毫未提。还有象医嘱上的禁食已停止,我们的计划却迟迟不停,护理记录也未体现。 * 8、主观与客观混淆不清 护理记录要求真实客观、排除主观。 客观资料:护士看、听、闻或触摸到的资料,含观察、沟通和实际测量的直接资料,或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即:病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。 如体温39℃(测),全身灼热感(触),主诉“腹部绞痛”(听),显得焦虑不安(看),嘴唇干裂(看)等。 * 生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观资料。 是病人的主观感受,必须注明“患者主诉…”。如 “患者精神异常”,这是主观判断,应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”,“患儿发热”,是主观判断,我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。 * 输液通畅(输液每分多少滴,输液部位无红肿) 夜间睡眠尚可(夜间间断或连续睡眠几小时) 生命体征平稳、大小便正常(可用具体数值记录) 病情好转(用具体症状、体征说明) * 客观资料 主观资料 患者提出不想输液 “患者不合作拒绝输液” 可记录为:患者主诉不同意输液,予以解释输液对治疗的重要性,仍拒绝,报告××医生,请病人签字。 * 9、编造记录内容 主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。 如:一位胸腔闭式引流的患者,护理记录为:伤口敷料干燥固定,胸引管通畅固定。而病人诉胸闷,家属找医生后,却发现病人伤口敷料已浸染,胸腔引流袋内无液体,医生挤压引流管后,液体流出,患者症状缓解。 * 10、通知医生未作处理如何记? 病情变化与医生沟通应注意的问题 : (1)患者病情有变化时,应及时报告医生; (2)医生有医嘱,应记录执行采取的措施; (3)医生无医嘱,应遵医嘱继续观察,记录观察到的症状、问题,而不可以写“报告医生,未给处置”的字样。 * 如: (×)患者心律不齐,已通知医生,未 作特殊处理; (√)患者心律不齐,已通知医生,遵医嘱继续观察。 * 11、告知患者或家属自己做的操作如何记? 如: (1)(×)嘱患者勤翻身,防止褥疮发生; (√)指导(协助)患者2小时翻身1次; (2)(×)嘱患者家属24小时留陪护; (√)告知家属需留陪护人员; * 12、如何记录患者的主诉内容 如果是未经修饰的患者原话,则应加双引号,如记录的内容经过整理,则不加双引号。 儿科很多是家长提供的资料,在写患儿病情前可以加上“家长诉”。 * 13、健康教育如何记录? 对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录; 对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药要执行告知程序并记录; 特殊告知项目需让患者、家属或法定代理人复述、演示,提供反问的机会,并记录宣教对象掌握的情况,如不能掌握要及时与相关人员反映并记录。 * 14、当抢救记录未记完,患者家属要 求封存所有记录应怎么办? 立即另建一病历,取一记录单写明“抢救记录因病历被封存,按规定,6小时之内据实补记,现补记如下:”的字样,应详细、真实、客观、准确反应抢救过程。 * 15、与患者发生纠纷,病历被强行拿走应如何处理 ? 及时与医院有关部门联系,由医院解决或报警,说明

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