《病历书写基本规范》2010年版理解·实施·问题.pdf

《《病历书写基本规范病历书写基本规范》版年版 理解理解·实施实施·问题问题 病历书写基本规范为什么要修订病历书写基本规范为什么要修订病历书写基本规范为什么要修订病历书写基本规范为什么要修订 2002年版本是试用版，使用已经7年 随着医学科学和办公自动化的发展， 病历制作和管理理论已经发生了变化病历制作和管理理论已经发生了变化 《侵权责任法》的出台  涉及病历管理有3条  第第5858条条 （（附条件过错推定附条件过错推定））  第61条（病历制作，病历知情权）  第第62条条 （病病历保密保密，病病历隐私权隐私权） 《《《《病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范》》》》介绍介绍介绍介绍 在2002年8月16 日《病历书写基本规 范范 （（试行试行））》》的基础上修改而成的基础上修改而成 年33月月11 日实施日实施 5章38条（4章36条） 六大变化  版与年版版比较年版比较  六大变化六大变化六大变化六大变化 （（（（特点特点特点特点）））） 基本原则：增加“规范”。 病历修改中的签名病历修改中的签名、、写日期的要求有所变写日期的要求有所变 化。 知情同意书签署的要求知情同意书签署的要求 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、 麻醉术前访视记录 手术安全核查记录 麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、 手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历 文书文书。。删除了删除了一般患者护理记录般患者护理记录、、手术护手术护 理记录。 对病历文书书写提出了对病历文书书写提出了一些细节要求些细节要求。。 增加了计算机打印病历的要求。 错误问题依然存在错误问题依然存在错误问题依然存在错误问题依然存在 举一例说明 病病历定义的错定义的错误  病历是指医务人员在医疗活动过程中病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和 包括门 （急）诊病 片等资料的总和，包括门 （急）诊病 历和住院病历。  切片是否是病历？ 相关文件如何定义病历相关文件如何定义病历相关文件如何定义病历相关文件如何定义病历？？？？ 卫生部信息化工作领导小组办公室 年77月份发布的月份发布的 《《基于健康档案的基于健康档案的 区域卫生信息平台建设指南》规定  病历是医疗机构在特定时间，对门诊、 住院患者临床诊断治疗过程的系统 住院患者临床诊断治疗过程的系统、 规范记录。 条文解读条文解读条文解读条文解读 基本要求 门门 （急急）诊病诊病历书书写内容内容及要求求 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 打印病历内容及要求 打 病历内容及要求 其他 基本要求基本要求基本要求基本要求 两个概念基本不变。 病病历书书写的概念的概念，反映反映了： 强调强调：：问诊问诊、查体查体、辅助检查辅助检查、诊断诊断、 治疗、护理等医疗活动 适用于医师 护士 医技人员 适用于医师、护士、医技人员 没有取消护理病历没有取消护理病历 病历书写的基本原则病历书写的基本原则病历书写的基本原则病历书写的基本原则 客观、真实、准确、及时、完整、规 范范 在本规范中最为重要的条款在本规范中最为重要的条款 增加“规范” 客观与真实重复 病历书写制作的工具病历书写制作的工具病历书写制作的工具病历书写制作的工具 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水水，需复写的病历资料可以使用蓝或需复写的病历资料可以使用蓝或 黑黑色油水油水的圆圆珠笔。计算机打计算机打印的病病 历应当符合病历保存的要求。 规定过于绝对 有时会使用红笔 规定过于绝对，有时会使用红笔 符合病历保存要求符合病