急性胰腺炎的早期评估和处理.pptxVIP

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）的早期评估与处理 概述 2 定义：多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴有其他器官功能改变 发病率13-45/10 万，病死率为5-10% 胆石症是我国AP的主要病因 高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势 多数为自限性；20％- 30%的患者临床经过凶险 诊断 3 腹痛：急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射 血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值 增强CT/MRl或腹部超声呈AP影像学改变 符合2项可诊断 严重程度分级 4 器官功能衰竭 局部或全身并发症 病死率 轻度AP(mild acute pancreatitis，MAP) 无 无 低 中度AP(moderately severe acutepancreatltls，MSAP） 一过性 (48 h内可自行恢复) 可有 二者之间 重度AP(severe acute pancreatitis，SAP) 持续性(48 h 以上、呼吸系统、心血管或肾功能衰竭) 有 高 评估工具 5 Ranson 评分 ＜3分：MAP，急性胰腺炎相关病死率为0 ≥ 3分：MSAP ＞6分：SAP，病死率＞50% 与死亡率/感染率/MODS发生率正相关 不足 受治疗因素影响 需48h完成，影响早期治疗 不能重复应用，缺乏评估的动态性与连续性 6 评估工具 APACHEII（急性生理功能和慢性健康状况评分系统）评分 诊断 ＜8分 MAP ≥ 8分 MSAP或SAP 治疗 20-29分 早期高容量血 液滤过明显改善预后 预后 48h内评分增加≥2分 预后差 ≥12分 死亡率80% 不足 对局部并发症预测能力较弱 评估工具 7 BISAP（AP严重程度床边指数）评分 评估工具 8 MCTSI（改良CT严重度指数）评分 腹部增强CT检查时机：发病48-72h；以后每周1次 评估工具 9 改良的 Marshall 评分系统 评价器官功能衰竭：任一系统的评分≥ 2 分定义为器官功能衰竭 评估工具 10 全身炎症反应综合征（SIRS）（ ≥ 2 条标准） 心率＞90 次 / 分 体温＜ 36℃或＞38℃ 白细胞计数＜4 或＞12/L×109/L 呼吸＞20次/分或 PCO2＜32mmHg 评估工具 11 动态评估：部分MAP可转化为SAP 其他有意义的判别指标 体质指数（BMI）＞28kg/m2 胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液 72h后CRP＞150mg/L并持续增高 Ranson APACHEII BISAP MCTSI 改良 Marshall 器官功能障碍 MAP ＜3 ＜8分 ＜3 ＜4 0 无 MSAP ≥3 ≥8 ≥3 ≥4 ＜2 ＜48h SAP ≥3 ≥8 ≥3 ≥4 ≥2 ＞48h SAP临床经过 12 早期（急性期） 局部胰腺损伤 全身炎症反应综合征（SIRS） 多系统器官功能不全（MODS） 中期（演进期） 后期（感染期） 坏死合并感染 脓毒血症（sepsis）MODS或MOF 腹腔出血 消化道瘘 急性胰周液体积聚（APFC） 急性坏死性液体积聚（ANC） 囊壁包裹 1周 发病 2周 3周 4周 稳定内环境 防治感染 营养支持 胰腺假性囊肿（PP） 包裹性坏死（WON） 外科干预 液体复苏 器官功能支持 识别需要监护的患者 13 SAP：APACHEII评分≥ 8分，CRP ＞150mg/L，充分液体复苏后器官功能障碍＞48h。 出现如下任一器官功能障碍的依据： 1.呼吸：氧合指数≤300，或呼吸频率＞20次/分 2.心血管：低血压（液体复苏后SP＜90mmHg或下降40mmHg），需使用血管活性药物，或pH＜7.3 3.肾功能：Scr超过7天升高1.5倍，超过48h升高≥26.5umol/L，尿量＜0.5ml/kg/h ＞6h。 需要积极、持续的液体复苏：HB＞160g/L，HCT＞0.500 具有上述条件之一，合并BMI＞30（亚裔＞25），则应转入监护单元。 肥胖的危重病人转入的指征更低。 处理原则 14 液体复苏 脏器功能维护 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂 营养支持 抗菌药物的使用 内镜治疗 局部并发症 全身并发症 中医中药 液体复苏 15 低血容量和脏器灌注不足是导致危重患者脏器功能衰竭的主要原因 支持胰腺微循环，预防胰腺坏死 目标导向的液体复苏治疗： 初始输液速度250~500ml/h或5~10ml/kg/h，目标：MAP65~85mmHg，CVP8~12mmH2O，尿量＞ 0.5ml/kg/min 达到目标后维持补