肝功能衰竭的中西医诊疗进展.docVIP

PAGE PAGE 2 肝性脑病 广东省中医院覃 小兰主任 肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现包括神经和精神方面的异常，如意识障碍、行为失常和昏迷。HE的这些异常临床表现的程度和范围很广。过去曾采用“肝性昏迷”一词，现在认为肝性昏迷是HE程度相当严重的第四期，并不代表HE的全部。亚临床或隐性HE指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和(或)电生理检测才能作出诊断HE。在这两个极端之间还存在HE不同深度的表现。晚近有学者(Schiff，1999年)将HE分为A、B和C三型：A 型称为“与急性肝衰竭相关的HE，用来代替暴发性肝衰竭(FHF)，且可以避免与慢性肝病基础上的急性HE相混淆。B型是存在明显门体分流但无内在肝病的脑病，很少见，需肝活检方能诊断。C型包括了大多数的HE，是在肝硬化或慢性肝病基础上发生的，通常也有明显的门体侧支循环，沿用的“门体分流性脑病(porto-systemic encephalopathy，PSE)”基本都是此型。 本病属于中医“神昏”范畴 病因病理 一、病因 （一）各型肝硬化： （二）门体分流手术 （三）暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病 （四）原发性肝癌和继发性肝癌 （五）妊娠期急性脂肪肝 （六）严重胆系感染 二、常见诱因 （一）上消化道出血 （二）大量排钾利尿、放腹水 （三）高蛋白饮食 （四）催眠镇静药、麻醉药 （五）便秘 （六）尿毒症 （七）外科手术 （八）感染 三、发病机理 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。 （一）氨中毒学说 1、氨的形成 （1）胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g），食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解。 （2）肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 （3）骨骼肌和心肌： 2、氨的清除： （1）肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素 （2）脑、肝、肾： a-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸， 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺 （3）肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也 以NH4+形式大量排氨。 （4）肺：血氨过高时，肺部呼出少量 3.肝性脑病时血氨增加的原因 （1）生成过多： （2）清除减少： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨过肝脏进入体循环 （3）诱因的影响： ①摄入过多的含氮食物： ②低钾性碱中毒： 促使NH3透过血脑屏障 ③低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。 ④消化道出血：肠腔内血液分解成氨 ⑤便秘：有利于毒性产物吸收。 ⑥感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多。 ⑦低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加。 ⑧其它：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。 4.氨对中枢神经的毒性作用 (1)干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。 (2)抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢。 (3)NH3 + a-酮戊二酸 ——→ 谷氨酸、 谷氨酸 + NH3谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺 ，消耗大量ATP、 a-酮戊二酸 ，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。 (4)a-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足。 (5)谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。 (6)氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。 (二)g-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 （三）胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 （四）假性神经递质学说 （五）氨基酸代谢不平衡学说 1.芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 2.支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 3.BCAA/AAA：正常3 HE1 4.胰岛素↑→肌肉分解BCAA ↑ 5.BCAA与AAA竞争通过血脑屏障， AAA ↑ →脑内5-HT ↑ →大脑抑制 中医病因病机 本病属中医神昏范畴，神昏为病，乃心脑受扰而发，心藏神，主神明，神志活动为心所司。脑为元神之府，是清窍之所在，脏腑清阳之气，均会于此而出于五官，故热陷心营，湿热痰蒙，腑实燥结，瘀热交阻，上扰清阳，闭塞清窍，均可导致神昏。本病多属闭证和脱证的变证或兼证，凡痰浊、热毒、风阳、瘀血等阻塞清窍，导致阴阳逆乱，神明蒙蔽者，