危重症监护ppt课件.pptVIP

2. 营养支持治疗 治疗目的及意义： 给予危重症患者提供外源性的能量，维持免疫功能及减少代谢并发症； 减轻应激造成的代谢紊乱，减轻氧化应激损伤，以及调控炎症反应和免疫功能； 早期进行合理的营养支持治疗——改善危重症病人的转归 适应证： 任何程度的营养不良患者；继发于严重感染、创伤等各种原因的高代谢患者；或预计需要长期禁食的无营养不良的患者等。 营养支持的途径： 肠内营养支持（EN）；肠外营养支持（PN） 肠内营养支持： 特点： 首选的营养支持方式；可获得与肠外营养相似的治疗效果；全身性感染等并发症少、代谢紊乱少、费用低廉、禁忌症少 EN指征： 对于需要营养支持治疗的重症患者，EN是首选的方法； 对于不能进食的危重症患者可进行EN； 需在入院后最初的24~48小时内早期开始EN，并应当在48~72小时内达到喂养目标； 对于危重症患者，肠鸣音消失、无排便排气等均不影响开始EN；当血流动力学不稳定时，应暂停EN至完全复苏或病情稳定； 注意事项——在开始EN前应对体重减轻、入院前营养摄入状况、病情严重程度、共病情况、胃肠道功能等进行全面评估，而不应仅局限于传统的营养评价指标如白蛋白、人体测量指标等；胃或小肠途径都可用于危重症患者。 绝对禁忌证 肠穿孔、麻痹性小肠梗阻、完全性机械性肠梗阻、肠系膜缺血等 相对禁忌证 肠穿孔、麻痹性小肠梗阻、完全性机械性肠梗阻、肠系膜缺血等 对于不能耐受EN的患者，小剂量管饲喂养能够预防肠粘膜绒毛功能丧失，常与PN联合应用； 合并肠功能障碍的重症患者——PN或联合支持 途径： 鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径 具体方法及策略： 1、在开始进行营养支持治疗时明确 EN 的目标——根据预测公式计算，或间接量热法测定； 2、入院后的第1周内应使 EN 提供能量 ≥ 50~65% 的目标热卡；如在7~10天后单纯EN无法满足能量需求，考虑通过 PN进行补充，在 7~10天 内对于已经使用EN的患者补充进行PN，并不能改善预后，并可能对患者有害； 3、对蛋白供应的效果应进行持续评估——补充额外蛋白；肥胖的危重病患者（允许性摄入不足的喂养或低热卡喂养）；BMI≥30的肥胖患者（蛋白需求应为 1.2~2.0g/kg实际体重/天，EN的目标不应超过能量需求目标的60~70%，或11~14kcal/kg实际体重/天） 4、EN过程中需进行耐受性进行评估 5. 适当人群中使用加有免疫调节剂的肠内营养制剂 相关制剂——包括谷氨酸、精氨酸、不饱和脂肪酸、抗氧化剂等 ALI/ARDS病人——含有抗炎（ω-3鱼油等）及抗氧化作用的营养素的肠外营养制剂 需要进一步的研究和更充分的高质量循证医学证据支持，其相关探索也是目前危重症中营养支持研究的重要方向 1. 临床表现 评估内容： 病人神志、瞳孔大小、对光反应及眼球运动情况； 病人的意识状态和中枢神经功能——Glasgow昏迷评分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自主睁眼 4 对答正常 5 遵嘱动作 6 语言刺激睁眼 3 对答混乱 4 疼痛刺激定位 5 疼痛刺激睁眼 2 胡言乱语 3 疼痛刺激躲避 4 无睁眼反应 1 仅能发声 2 疼痛过度屈曲 3 无语言 1 疼痛过度伸展 2 疼痛无反应 1 2. 脑电图（EEG）及诱发电位（EP） 脑电图： 脑电图记录仪将脑部产生的自发性生物电流放大后获得相应的图形； 分析脑电活动的频率、振幅、波形变化，从而了解大脑的功能和状态； 昏迷患者、麻醉监测、复苏后脑功能的恢复和预后以及脑死亡等方面的判断 诱发电位： 给予神经系统某一特定刺激，在神经系统相应部位检出与刺激相关的电位变化； 包括听觉诱发电位、视觉诱发电位、躯体感觉诱发电位、运动诱发电位等。 3. 颅内压监测 颅内压与颅内脑组织容量、脑血容量及脑脊液相关 意义： 用于各种急性颅脑损伤及颅内出血，严重脑缺氧导致的脑水肿等病人——有助于临床医生的早期诊断；及时评估病情；判断预后；及时调整药物 正常值及目标： 安静状态下颅内压的正常值为1.33~2.0kPa（80~180mmH2O）。 通常颅内压应控制在20mmHg以下。 监测方法： 有创监测方法——侧脑室内置管测压最为准确；无创监测方法 4. 脑血流及代谢监测 脑血流： 脑血流量与脑灌注压和脑血管阻力两方面相关。 脑血管阻力—— PaCO2——最为重要的影响因素，PaCO2升高引起脑血管显著扩张，当PaCO2在20~60mmHg的范围内变化时，PaCO2升高导致脑血流量明显增多 PaO2——调节脑血管张力的重要因素，当PaO250mmHg时其降低引起脑血流量显著增多 NO神经递质及交感副交感神经 脑灌注压—— 取决于平均颅内动脉压和平均颅内压的差值，通常采用平均动脉压估计颅内动脉压； 动脉压 当动脉血压在60~150mmHg范围