急性呼吸窘迫综合征患者机械通气进展.pptVIP

建议给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗 十、体外CO2清除技术? ECCO2R通过体外循环方式清除体内CO2，降低呼吸机支持水平，降低VALI的发生， 在呼吸机设置上给予重症医生很大的自由。 它主要包括无泵的动静脉ECLA系统（pECLA）和有泵的静脉-静脉方式二氧化碳清除技术（VV-ECCO2R）。 目前证据暂不能支持该技术在临床中的常规应用。对于中重度ARDS患者，体外CO2清除技术仍需大规模的临床研究进一步证实。 由于该技术对设备和人员要求都较高、可借鉴的临床经验少、并发症严重和医疗费用昂贵等问题，具有丰富技术经验的单位可尝试应用。 重症ARDS患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术 ARDS患者的集成治疗? 第一步：是重度ARDS吗？ 第二步：稳定重度ARDS：基础治疗 第三部：基础处理失败后挽救性治疗 300 250 200 150 100 50 重度 ARDS 中度 ARDS 轻度 ARDS 低潮气量通气 无创通气 低-中水平 PEEP 损伤程度 高水平 PEEP 神经肌肉阻滞剂 高频通气 俯卧位通气 体外清除CO2 体外膜肺 PaO2/FiO2 氧合指数 干预强度 总结? 1.保护性通气策略（潮气量≤7 ml/kg，平台压≤30 cmH2O，驱动压15cmH20，跨肺压25cmH20) 2.临床医生可以根据个人经验选择PCV或VCV模式 3.没有完美的PEEP，中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP（12 cmH2O）治疗 4.调节FiO2水平维持ARDS患者SpO2 88%～95%和PaO2 55～80 mmHg 总结? 5.建议对早期中重度ARDS患者进行机械通气时可短时间 使用肌松药 6.建议对中重度ARDS患者实施RM 7.建议重度ARDS患者机械通气时应实施俯卧位通气 8.建议ARDS患者机械通气时不应常规采用HFOV 9.建议给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗 10.重症ARDS患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术 谢谢！ * 跨肺压——跨肺压（气道压-胸膜腔内压）是与肺扩张相关的压力。气体流速为 0 时，气道压等于肺泡压，例如，在吸气末气道压力达到平台压时。（A）非插管患者，正常自主呼吸吸气末。（B）无呼吸系统疾病的气管插管患者，被动接受机械通气的吸气末。（C）气管插管患者，由于胸壁僵硬导致尽管其气道压较高，吸气末的跨肺压和肺容积较低。（D）气管插管患者，由于存在类似呼吸驱动升高这样的情况，自主吸气肌强力收缩，从而在吸气末产生较高的跨肺压与肺容积，尽管此时气道压较低。 Paw 气道压；Ppl 胸膜腔压力；Ptp 跨肺压。 * VCV特点：可限制患者的Vt，能减少肺泡过度充气所致呼吸机相关肺损伤（VALI）的风险。 PCV的特点：1、PCV能持续限制肺泡压低于设置的气道压力水平，降低VALI的发生风险；?2、PCV时吸气流量是可变的，随自主呼吸用力程度的改变而变化，因而能改善人机协调性，降低呼吸功；?3、PCV流量波形为递减波，能延长吸气时间，增加平均气道压和促进气体分布；当肺部损伤加重（或顺应性降低）时，Vt会随之下降，避免了此时肺组织应变（VT/功能残气量）增加的风险。? 最近3个比较VCV和PCV的系统综述均发现两者在生理学指标和临床转归方面差异均无统计学意义。因此，ARDS机械通气时，没有哪种通气模式明显优于其他模式，临床医务人员可根据自己的经验选择VCV或PCV，但更为重要的是应仔细地评估患者病情进行个体化的参数设置，如Vt、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等参数。 * （A-C）肺泡相互依存的经典模型；每个六边形代表了一个肺泡的横断面。（A）肺泡均匀充气可减少应变。（B）中心的肺泡膨胀不全可诱导临近的肺泡产生剪切应变。（D）一名代表性的 ARDS患者胸部 CT与基于 CT 得到的肺部局部应变浓度分布的重叠图像，上述局部应变时由于肺实质的不均一性所产生的（浅蓝色表示低应力，橙色表示中等应力，红色表示高应力）。 * 预测RM实施可能有效的因素包括早期ARDS患者（机械通气时间48 h），病变呈弥漫性改变的肺外源性ARDS患者，低PEEP水平，重度ARDS，呼吸系统顺应性高（30 ml/cmH2O）和胸壁顺应性正常患者；对血流动力学不稳定和有气压伤高危风险人群实施RM应慎重。 * HFOV是一种完全迥异于传统机械通气的呼吸支持方式，气道内气体在设定的平均气道压力水平上进行高频振荡，从而产生小于解剖死腔的潮气量（1～4 ml/kg）和高通气频率（3～15 Hz，即180～900次/