附件定海区残疾人联合会.DOCVIP

附件1 定海区残疾人康复工程申请表 姓 名 性 别 □男 □女 出生年月 联系电话 残疾证号 家庭住址 邮政编码 监护人姓名 与监护人关系 监护人住址 家庭经济 状况 享受当地城乡居民最低生活保障 家庭人均年收入在低保标准100～150％之间 当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内 户口 □农业户 □非农业户 残疾类别 和程度 □视力残疾 视力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □听力残疾 听力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □肢体残疾 ○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢 ○右大腿截肢 本人或 监护人 申请 本人（或我的被监护人 ）基本情况如上。希望获得定海区“残疾人 康复工程”的康复服务，具体请求享受康复服务的内容如下： □白内障复明手术 □免费验配助视器 □免费验配助听器 □免费安装下肢假肢 □其他（请注明）： 特此申请 申请人签字 年 月 日 （以上各栏由申请人填写。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”） 社区（村） 委会评议意见 （盖章） 年 月 日 乡镇（街道） 残联初审 意见 （盖章） 年 月 日 区残联 复审意见 （盖章） 年 月 日 附件2 定海区“残疾儿童抢救性康复项目”申请表 姓 名 性别 男 □ 女□ 出生年月 联系电话 残疾证号 家庭住址 邮政编码 监护人姓名 监护人住址 家庭经济 状况 □ 残疾孤儿和家庭人均年收入在低保标准150%以内的残疾儿童。 □ 低保标准150—200%家庭的残疾儿童及一家多残、一人多残、重度残疾、单亲等特殊困难家庭的残疾儿童。 □ 其他家庭的残疾儿童。 户口 □农业户 □非农业户 享受医疗保 险、救助情况 □ 享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗 □ 享受医疗救助 □享受其它保险 □ 无医疗保险 □无医疗救助 残疾类别 和程度 □ 视力残疾： 视力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □ 听力言语残疾 听力言语残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □ 智力残疾 智力残疾程度： ○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □ 孤独症： 孤独症程度： ○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □ 肢体残疾： ○左小腿截肢 ○右小腿截肢○ ○左大腿截肢 ○右大腿截肢 ○左上肢 ○右上肢 脑瘫导致肢体残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 监护人 申 请 我的监护人 基本情况如上。希望获得定海区“残疾儿童抢救性康复项目”的康复服务，具体请求享受康复服务的内容如下： □验配助听器 □验配助视器 □辅助器具适配 □听力言语康复训练 □脑瘫康复训练 □孤独症康复训练 □智力康复训练 □人工耳蜗手术及术后康复训练 □肢体矫治手术及术后康复训练 □假肢、矫形器装配 □家长康复培训 □其他（请注明）： 特此申请 申请人签字： 年 月 日 （以上各栏由申请人填写。遇“□”和“○”时，请在选择项打“∨”） 社区（村） 委会评议意见 （盖章） 年 月 日 乡镇(街道)残联 初审意见 （盖章） 年 月 日 区残联 复审意见 （盖章） 年 月 日 省项目组审核 意见 （此栏仅为人工耳蜗项目填写，其它项目不填写） （盖章） 年 月 日 残疾证、低保证、困难救助证等复印件黏贴处 附件3 定海区残疾人康复工程服务记录表 姓 名 性 别 □男 □女 出生年月 联系电话 残疾证号 家庭住址 核证日期 监护人姓名 与监护人关系 监护人住址 联系电话 残疾类别 和程度 □视力残疾 视力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □听力残疾 听力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □肢体残疾 ○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢 ○右大腿截肢 康复需求、适应指征、筛查情况及康复服务结果、费用记录（医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”） 1、白内障复明手术：（一次手术只允许做一只眼睛） □可以手术：○左眼手术 ○右眼手术； □不可以手术 术前裸眼视力 ；术后裸眼视力