大量胸腔积液-长治医学院.PPT

超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“B”超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。 * * 胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。 * * 胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检 支气管镜 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查 * * 五、诊断与鉴别诊断 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因 * * * * * * 胸腔积液 Pleural Effusion 长治医学院附属和平医院 呼吸与危重症医学科 一、胸水的循环机制 正常人的胸膜腔内含有少量液体(10－15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。 * * 胸水的循环机制 任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion) * * 胸水的循环机制-正常情况下 胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。 * * 胸水形成的压力梯度 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 35 静水压﹢30 胸腔内负压﹣5 静水压﹢24 胶体渗透压﹢ 34 胶体渗透压﹢5 胶体渗透压﹢ 34 29 29 29 35-29=6 29-29=0 * * 二、病因和发病机制 胸膜毛细血管静水压增高 胸膜通透性增加 胸膜毛细血管胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴管引流障碍 损伤 * * 三、临床表现 胸痛：与呼吸相关 呼吸困难：最常见症状 咳嗽 发热 症状 * * 临床表现 气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时） 体征 * * 四、辅助检查 （一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查； 对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。 * * 外观 漏出液 透明清亮，静置不凝，比重＜1.016~1.018； 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018 血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞 乳状胸水多为乳糜胸。 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。 黑色胸水可能为曲霉感染。 黄绿色胸水见于风湿关节炎。 * * 细胞 漏出液的细胞数常少于100×106/C，以淋巴细胞与间皮细胞为主。 渗出液的细胞数常超过500×106/C。 脓胸时白细胞多达10000×106/C以上。 中性粒细胞增生时提示为急性炎症。 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。 恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞。 系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。 * * PH 正常胸水PH接近7.6。 PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。 PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。 * * 病原体 胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断。 结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅20%。 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。 * * 蛋白质 渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5。 漏出液的蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。 * * 类脂 乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色。 甘油三酯含量＞1.24mmg/L。 胆固醇不高。 假性乳糜胸 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。 胸水呈淡黄或暗褐色。 甘油三酯含量正常。 含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmol/L。 * * 葡萄糖 测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。 漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L。 * * 酶 LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6 。。 LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。 淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。 淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。 ADA：结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不