新农合支付制度改革讲义1.pptVIP

新农合支付制度改革 主要内容 新农合运行情况 支付制度改革的主要形式 新农合住院费用支付制度改革 省级医疗机构新农合住院费用控制 焦作市新农合住院费用支付制度改革 临床路径在按病种费用付费中的应用 一、新农合运行情况 1.参合积极性持续提高 2.参合人数持续增加 3.筹资水平持续提高 4.个人缴费所占比例有所降低 5.基金总量不断增加 6.基金支出以大病为主 7.受益人次大幅增加 8.参合人员住院率持续增加 9.次均住院补偿费用逐年增加 （二）存在问题 1、次均住院补偿费用增长过快 由2004年1758.63元增长到2011年3546.94元 次均住院费用增长幅度 由2005年－7.35%增长到2011年17.21% （1）不同医疗机构次均住院费用 （2）不同级别医疗机次均住院费用增长率 （3）近两年各级医疗机构次均住院费用（元） 2、实际住院补偿比增长较慢 由2004年的25.14%增长到 2011年的44.93% 不同级别医疗机构实际住院补偿比 4、住院就诊人次在基层医疗机 构所占比例明显下降 由2004年10.43%f增长到2011年18.55% 近两年住院参合病人流向情况 2012年1－6月新农合运行情况 支付制度改革目的 五个有利于：有利于转变医院管理模式、有利于规范医疗服务行为、有利于控制医疗费用的不合理增长，有利于减轻群众就医负担，有利于防范新农合基金风险，对确保新农合制度健康运行，助推公立医院改革，促进卫生事业科学发展具有十分重要的意义。――大势所趋、形势所迫，群众所盼。 二、支付制度改革的主要形式 （一）总额预付 总额预付是由新农合管理部门根据基金总量和各医疗机构历年服务情况，综合考虑医疗机构等级、规模、医疗设备等因素与医疗协商确定年度预算总额。 在总额预付基础上，新农合管理部门根据年终综合考核情况，按照总额控制、结余奖励、超支分担的原则与医疗机构进行新农合费用结算，引导医疗机构既要强化费用控制，降低服务成本，又要保证服务质量，提高技术水平。 总额预付优缺点 优点： 费用结算简单，节省管理费用，医疗机构有控制费用的动力，可较好地保障基金安全。 弊端： 1、合理确定和调整各医疗机构的预算额比较困难；2、诱导医疗机构不合理减少必要医疗服务的提供；3、弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，降低医疗机构及医务人员积极性，导致服务数量减少，治疗水平下降。 （二）按病种付费 按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。 付费标准一般根据各病种前三年平均费用水平和现行收费等测算确定，应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费，但可考虑疾病诊疗过程中病情异常变化给予一定的费用浮动空间。 按病种付费优缺点 优点： 医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额，因此可以激励医疗机构主动控制成本，选择最佳治疗方案，缩短平均住院日。 弊端： 1、需要做大量基础工作，全面实施比较困难；2、医疗机构缩短病人实际住院日，增加门诊服务，导致门诊费用上涨；3、对疾病固定支付标准，使医疗机构降低服务质量；4、现行方案各病种未充分考虑疾病的严重程度，导致收治严重病例的医疗机构补偿不足，医疗机构不愿接受重病病人等情况。 （三）按床日付费 按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，经过测算确定各类疾病不同床日段的床日　付费标准，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。 实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间的行为。 按床日付费优缺点　 优点： 因同一医疗机构所有病人每日住院费用支付都是相同的，与治疗的实际药费无关，因此，能鼓励医疗机构或医生降低　每住院床日成本，提高工作效率。 弊端： 1、由于支付总额与医疗机构提供的服务人次数成正比，容易刺激医疗机构延长病人住院日数； 2、由于支付标准统一固定，容易诱使医疗机构减少提供必要服务，推诿重症病人。 三、新农合住院费用支付制度改革 2012年4月河南省卫生厅在全省所有市、县、乡医疗机构全面推行新农合支付制度改革，实行总额预付，并与河南省财政厅、审计厅联合下发了关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革的指导意见。焦作市根据省厅指导意见制定了焦作市新型农村合作医疗住院费用支付制度改革实施方案，5月1日县、乡级医疗机构正式启动，6月1日市级医疗机构启动。 虽然我市温县、城区、沁阳等统筹县区于2010年已实施总额预付，但方案只有约束机制，没有激励措施。今年省、市推行的总额预付制实行约束和激励双重机制，即在综合考核的基础上，根据统筹基金支付情况，对医疗机构年度统筹基金实际发生费用超出或